1. ოსტეოპოროზი
  2. ძვლების, სახსრებისა და კუნთების დაავადებები
ოსტეოპოროზი

ოსტეოპოროზი მდგომარეობაა, როდესაც ძვლის სიმკვრივის პროგრესული შემცირება ძვლის დასუსტებას იწვევს და ზრდის მოტეხილობების განვითარების ალბათობას.

  • ხანდაზმული ასაკი, ესტროგენების დეფიციტი, D ვიტამინისა და კალციუმის მცირე რაოდენობით მიღება და რამდენიმე დაავადება, ამცირებს იმ კომპონენტების ოდენობას, რომლებიც ძვალს სიმკვრივეს და ძალას უნარჩუნებს;

  • შედეგად, მცირე ტრავმით ან მის გარეშე შესაძლებელია მოტეხილობების განვითარება, განსაკუთრებით ხერხემლის, ბარძაყის ან მაჯის არეში;

  • რისკის მქონე პაციენტებს ექიმები ძვლოვანი სიმკვრივის განსაზღვრით ავლენენ;

  • ოსტეოპოროზის პრევენცია და მკურნალობა შესაძლებელია ადეკვატური რაოდენობით კალციუმისა და D ვიტამინის მიღებით, ფიზიკური ვარჯიშის პროგრამებში ჩართვით და ბისფოსფონატების ან სხვა სამკურნალო საშუალებების დანიშვნით.

ძვლები შეიცავს მინერალებს, მათ შორის კალციუმსა და ფოსფორს, რომლებიც მათ სიმკვრივესა და ძალას უნარჩუნებს. ძვლების სიმკვრივის შესანარჩუნებლად ორგანიზმს ესაჭიროება ადეკვატური რაოდენობით კალციუმისა და სხვა მინერალების მიღება და გარკვეული ჰორმონების გამომუშავება, როგორებიცაა პარათჰორმონი, ზრდის ჰორმონი, კალციტონინი, ესტროგენი და ტესტოსტერონი. საკვებიდან კალციუმის ათვისებისათვის და ძვლებში მის ჩასართავად D ვიტამინის საკმარისი რაოდენობაა საჭირო. D ვიტამინი აითვისება საკვებთან ერთად და ასევე, წარმოიქმნება კანში მზის სხივების ზემოქმედების შედეგად.

ამგვარად, ძვლები მათზე დაკისრებული ცვალებადი მოთხოვნის მიხედვით იცვლება, ისინი მუდმივად ირღვევა და თავიდან ყალიბდება ან რემოდელირდება. ამ დროს ძვლოვანი ქსოვილის მცირე უბნები გაიწოვება და მის ნაცვლად ახალი ძვლოვანი ქსოვილი ყალიბდება. აღნიშნული პროცესი უწყვეტად მიმდინარეობს. რემოდელირების დროს იცვლება ძვლების სიმკვრივე და მოყვანილობა. ახალგაზრდებში, სხეულის ზრდასთან ერთად, ძვლებიც იზრდება როგორც სიგრძეში, ასევე სიგანეში. ზრდასრულ ასაკში ძვლები სიგრძეში ზრდას წყვეტენ და მხოლოდ სიგანეში იზრდებიან.

ახალგაზრდა ასაკში ძვლის უფრო მეტი ნაწილი ფორმირდება, ვიდრე გაწოვა ხდება, ამიტომ ძვლების სიმკვრივე პროგრესულად იზრდება 30 წლის ასაკამდე. ამის შემდეგ განლევის პროცესი აჭარბებს ფორმირებას და ძვლოვანი ქსოვილის სიმკვრივე თანდათან მცირდება. თუ ორგანიზმს არ შეუძლია საჭირო რაოდენობით ძვლის წარმოქმნა, ძვალი თანდათან დაკარგავს სიმკვრივეს და გახდება მყიფე, რისი საბოლოო შედეგიც ოსტეოპოროზი იქნება.

სახეები

აშშ-ში დაახლოებით 2 მილიონ მამაკაცს და 8 მილიონ ქალს აქვს ოსტეოპოროზი. ოსტეოპოროზის ორი ძირითადი სახეობა არსებობს: პირველადი ოსტეოპოროზი, რომელიც სპონტანურად ვითარდება და მეორეული ოსტეოპოროზი, რომელიც რაიმე დაავადებით ან მედიკამენტების მიღებითაა გამოწვეული.

პირველადი ოსტეოპოროზი: ოსტეოპოროზის შემთხვევათა 95%-ზე მეტი ქალებს შორის და 80%-ზე მეტი მამაკაცებს შორის პირველადია. შემთხვევათა უმრავლესობა პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებსა და ასაკოვან მამაკაცებში ვლინდება. პირველადი ოსტეოპოროზის ამ სახეობას ასევე მოიხსენიებენ შემდეგი ტერმინებით: მენოპაუზის შემდგომი, ინვოლუციური, სენილური ან ასაკთან დაკავშირებული.

ოსტეოპოროზის ძირითადი მიზეზი ესტროგენების უკმარისობაა, განსაკუთრებით მათი სწრაფად კლება, რაც მენოპაუზის დროს ვითარდება. 50 წელზე უფროს ასაკში, მამაკაცებს პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებთან შედარებით, ესტროგენების უფრო მაღალი დონე აქვთ, თუმცა ასაკთან ერთად ისიც იკლებს და ჰორმონის დაბალი მაჩვენებელი ასოცირებულია ოსტეოპოროზთან, როგორც მამაკაცებს, ისე ქალებს შორის. ესტროგენების დეფიციტი ზრდის ძვლოვანი ქსოვილის გაწოვას, რაც იწვევს ძვლოვანი ქსოვილის სწრაფ კარგვას. განსაკუთრებით ძლიერდება ეს პროცესი კალციუმის და D ვიტამინის არასაკმარისად მიღების პირობებში. D ვიტამინის დაბალი დონე იწვევს კალციუმის დეფიციტს და აძლიერებს პარათირეოიდული ჯირკვლების ფუნქციას (წარმოქმნიან პარათჰორმონს), რომელიც, თავის მხრივ, ასევე აძლიერებს ძვლის რეზორბციას. უცნობი მიზეზით ქვეითდება ძვლის წარმოქმნაც.

არსებობს სხვა მრავალი ფაქტორი, რომელთა ზემოქმედება ქალებში იწვევს ძვლოვანი ქსოვილის კარგვის რისკს და ოსტეოპოროზის განვითარებას. სავარაუდოდ, ეს ფაქტორები ასევე მნიშვნელოვანია მამაკაცებს შორის. იმ პირებს, რომელთაც ოსტეოპოროზით განპირობებული, თუნდაც ერთი მოტეხილობა ჰქონიათ, მომატებული აქვთ ახალი მოტეხილობების განვითარების რისკი.

მეორეული ოსტეოპოროზი: დაავადებები, რომელთაც შეიძლება მეორეული ოსტეოპოროზი გამოიწვიონ, შემდეგია:თირკმლების ქრონიკული უკმარისობა და ჰორმონული ცვლილებები (განსაკუთრებით კუშინგის დაავადება, ჰიპერპარათირეოზი, ჰიპერთირეოზი, ჰიპოგონადიზმი და შაქრიანი დიაბეტი). ოსტეოქონდროზის გამომწვევი მედიკამენტების მაგალითია: კორტიკოსტეროიდები, ბარბიტურატები და ანტიკონვულსანტები. ალკოჰოლის ან კოფეინის ჭარბად მოხმარებამ და თამბაქოს მოწევამ შეიძლება უკვე არსებული ოსტეოპოროზი გააუარესონ, მაგრამ ნაკლებად მოსალოდნელია იგი გამოიწვიონ.

იდიოპათიური ოსტეოპოროზი: იდიოპათიური ოსტეოპოროზი იშვიათი სახეობაა. სიტყვა იდიოპათიური ნიშნავს, რომ მისი მიზეზი უცნობია. ოსტეოპოროზის აღნიშნული სახეობა ბავშვებსა და მოზარდებში ვითარდება, რომელთაც ნორმალური ჰორმონული და ვიტამინური ბალანსი აქვთ და არ ჩანს რაიმე მიზეზი, რომელიც ძვლების გათხელებას გამოიწვევდა.

სიმპტომები

დასაწყისში ოსტეოპოროზი სიმპტომებს არ იწვევს, ვინაიდან ძვლის სიმკვრივის შემცირება თანდათან ხდება. ზოგს სიმპტომები არასდროს უვითარდება. საბოლოოდ ძვლოვანი სიმკვრივე იმდენად მცირდება, რომ ვითარდება მოტეხილობა, რაც უეცარ ძლიერ ტკივილს იწვევს ან თანდათან ვითარდება შემაწუხებელი ტკივილი ძვლებში და დეფორმაციები. გრძელ ძვლებში, როგორიცაა ხელის და ფეხის ძვლები, მოტეხილობა, როგორც წესი, ვლინდება ძვლის ერთ-ერთ დაბოლოებასთან და არა შუა ნაწილში. ხერხემლის მალების მოტეხილობა, ჩვეულებრივ, მის შუა ან ქვედა ნაწილში ვითარდება. აღნიშნული ძვლები ოსტეოპოროზის გამო, მოტეხილობის განვითარების განსაკუთრებით მაღალი რისკის ქვეშაა.

მალების მოტეხილობა ოსტეოპოროზის ნებისმიერი ტიპის მქონე პირს შეიძლება განუვითარდეს. ამგვარ მოტეხილობას ოსტეოპოროზულ მოტეხილობასაც უწოდებენ. დასუსტებული მალის მოტეხილობა სპონტანურად ან მინიმალური ტრავმის შედეგად ვითარდება. ზურგის ქრონიკული ტკივილი ამგვარი მოტეხილობების დროს ვითარდება. როგორც წესი, ტკივილი იწყება უეცრად, რჩება ზურგის კონკრეტულ არეში და უარესდება წამოდგომის ან სიარულის დროს. დაზიანებული მიდამო მტკივნეულია. ტკივილი და მგრძნობელობა თანდათან გაივლის რამდენიმე კვირაში ან თვეში. რამდენიმე მალის მოტეხილობისას, შეიძლება ხერხემლის პათოლოგიური გამრუდება განვითარდეს (ე.წ. კუზი), რომელიც კუნთების დაჭიმვა-გადაძაბვასა და ტკივილთან ერთად, დეფორმაციასაც იწვევს.

სხეულის სხვა ძვლების მოტეხილობის განვითარებაც მოსალოდნელია მინიმალური დაძაბვის ან ტრავმის შედეგად. ერთ-ერთი ყველაზე საყურადღებოა ბარძაყის მოტეხილობა, რომელიც შეზღუდული შესაძლებლობების განვითარების და დამოუკიდებლობის დაკარგვის ერთ-ერთი მიზეზია ასაკოვან პაციენტებში. მაჯის მოტეხილობა, რომელიც კოლის მოტეხილობის სახელითაა ცნობილი, ხშირია და განსაკუთრებით პოსტმენოპაუზის პერიოდის ოსტეოპოროზის დროს ვითარდება. ოსტეოპოროზული მოტეხილობების შეხორცება ნელა მიმდინარეობს.

დიაგნოზი

ექიმმა შეიძლება ოსტეოპოროზის არსებობა ივარაუდოს შემდეგ პირებში:

  • 65 წლის და უფროსი ასაკის ყველა ქალი;

  • 50-დან 65 წლამდე ასაკის ქალები ოსტეოპოროზის რისკფაქტორებით;

  • ყველა ქალი და მამაკაცი, რომელთაც წარსულში, თუნდაც ახალგაზრდა ასაკში, ოსტეოპოროზული მოტეხილობა (მცირე ტრავმით ან მის გარეშე განვითარებული მოტეხილობა) გადაიტანეს;

  • 65 წლის და უფროსი ასაკის პირები, რომელთაც აუხსნელი ზურგის ტკივილი აწუხებთ;

  • ადამიანები, რომელთაც რენტგენოლოგიური კვლევით დაუდგინდათ ძვლების გათხელება.

ოსტეოპოროზზე ეჭვის დროს, მის გამოსავლენად ან დასადასტურებლად, ზოგჯერ მოტეხილობის განვითარებამდე, ძვლის სიმკვრივის განსაზღვრა ტარდება. მრავალი სწრაფი სასკრინინგო მეთოდი არსებობს მაჯისა და ქუსლის არეში ძვლოვანი სიმკვრივის განსაზღვრისათვის, თუმცა მათგან ყველაზე ინფორმაციული ორმაგენერგიული რენტგენოლოგიური აბსორბციომეტრიაა (DEXA), რომელიც ძვლოვან სიმკვრივეს ზომავს იმ მიდამოებში, სადაც ყველაზე მაღალია მოტეხილობის განვითარების ალბათობა: ხერხემალსა და ბარძაყში. აღნიშნული მეთოდი უმტკივნეულოა და 5-15 წუთში ტარდება. იგი ინფორმაციულია როგორც დიაგნოზის დასასმელად, ასევე მკურნალობის ეფექტის მონიტორირებისათვის.

შეიძლება ჩატარდეს სისხლში კალციუმისა და D ვიტამინის დონის განსაზღვრა. სხვა კვლევები საჭირო ხდება ისეთი განკურნებადი მიზეზების გამოსარიცხად, რომელიც შესაძლოა იწვევდეს ოსტეოპოროზს. თუ ასეთი დადასტურდა, მეორეული ოსტეოპოროზის დიაგნოზი ისმება.

პრევენცია და მკურნალობა

ზოგადად, ოსტეოპოროზის პრევენცია უფრო წარმატებულია, ვინაიდან უფრო ადვილია ძვლოვანი სიმკვრივის დაკარგვის თავიდან აცილება, ვიდრე დაკარგულის აღდგენა. პრევენცია მოიცავს ძვლის სიმკვრივის შენარჩუნებას ან გაზრდას კალციუმისა და D ვიტამინის ადეკვატური რაოდენობით მიღების გზით, ფიზიკური ვარჯიშის პროგრამებში ჩართვით და პაციენტების ნაწილში გარკვეული მედიკამენტების დანიშვნით. მკურნალობაც მოიცავს საკმარისი რაოდენობით კალციუმისა და D ვიტამინის მიღებას და ფიზიკურ ვარჯიშს. მკურნალობის დროს ყველა პაციენტს ესაჭიროება მედიკამენტების მიღება.

დიეტა და ფიზიკური ვარჯიში: სასარგებლოა ადეკვატური რაოდენობით კალციუმისა და D ვიტამინის მიღება, განსაკუთრებით, სანამ ორგანიზმი ძვლის მაქსიმალურ სიმკვრივეს მიაღწევს (30 წლის ასაკისთვის), თუმცა ამის შემდეგაც აქვს მნიშვნელობა. რეკომენდებულია დაახლოებით 1200-დან 1500 მგ-მდე კალციუმისა და სულ

მცირე 800 ერთეული D ვიტამინის მიღება, ხოლო ახალგაზრდა ასაკში ნაკლები დოზითაც შეიძლება. საჭიროა D ვიტამინით გამდიდრებული 2 ჩაის ჭიქა რძე, ბალანსირებული საკვები და 800 ერთეული D ვიტამინი დანამატის სახით, თუმცა ქალების უმრავლესობას შეიძლება დანამატის სახით კალციუმის მიღებაც დასჭირდეს. ხელმისაწვდომია მრავალი კალციუმის შემცველი პრეპარატი, ბევრი მათგანი შეიცავს D ვიტამინსაც.

ფიზიკური ვარჯიშები, რომლებიც გრავიტაციის დაძლევას ითვალისწინებს, მაგალითად, სიარული და კიბეებზე ასვლა, ზრდის ძვლოვან სიმკვრივეს. ისეთი სავარჯიშოები, რომელთაც წონის დაძლევა არ ახლავს, მაგალითად, როგორიცაა ცურვა – არ ზრდის ძვლოვან სიმკვრივეს. ფიზიკური ვარჯიში მნიშვნელოვანია იმ თვალსაზრისითაც, რომ აუმჯობესებს წონასწორობას, რომელიც თავიდან აგვაცილებს დაცემას და შედეგად მოტეხილობის განვითარებას. აღსანიშნავია, რომ პრემენოპაუზის ასაკის ქალებში ზეზღვრული ფიზიკური დატვირთვა, როგორიცაა ათლეტური ვარჯიშები, იწვევენ ძვლოვანი სიმკვრივის მცირედ დაქვეითებას, ვინაიდან ასეთი ვარჯიშები თრგუნავს საკვერცხეების მიერ ესტროგენების პროდუქციას.

მედიკამენტები: პრევენციისა და მკურნალობისათვის ერთი და იმავე ჯგუფის მედიკამენტები გამოიყენება.

ბისფოსფონატები (ალენდრონატი, რიზედრონატი, იბანდრონატი და ზოლედრონის მჟავა) ეფექტურია როგორც პრევენციის, ასევე ყველა ტიპის ოსტეოპოროზის მკურნალობისათვის. ისინი ზრდიან ძვლოვან სიმკვერივეს ხერხემლისა და ბარძაყის ძვალში და ამცირებენ მოტეხილობების განვითარების რისკს. ალენდრონატი და რიზედრონატი ორალურად მიიღება. ზოლედრონის მჟავა ვენაში შესაყვანად (ინტრავენურად) ინიშნება. იბანდრონატი, როგორც ორალურად, ასევე ინტრავენურად ინიშნება.

ორალური ბისფოსფონატები ინიშნება დილით, უზმოზე, სავსე ჭიქა წყლის მიყოლებით (170-200 მლ) და ამის შემდეგ საკვების, სითხის ან სხვა მედიკამენტების მიღება ნახევარი საათის განმავლობაში არ არის სასურველი. კუჭში არსებულმა საკვებმა შეიძლება შეაფერხოს მედიკამენტის ათვისება. ბისფოსფონატები იწვევენ საყლაპავის ლორწოვანი გარსის დაზიანებას, ამიტომ წამლის მიღებიდან ნახევარი საათის მანძილზე არ შეიძლება წამოწოლა. თუ ადამიანს ყლაპვასთან დაკავშირებული ან კუჭ-ნაწლავის პრობლემები (მაგალითად, გულძმარვა ან გულისრევა) და საყლაპავის ან კუჭის რამდენიმე დაავადება აქვს, ბისფოსფონატები ორალურად არ დაენიშნებათ. ასეთ შემთხვევაში შეიძლება იბანდრონატი ან ზოლედრონის მჟავა ინტრავენურად. გარდა ამისა, ბისფოსფონატების მიღება არ შეიძლება შემდეგ შემთხვევებში:

  • ქალებში ორსულობისას ან მეძუძურობის პერიოდში;

  • პირებში, რომელთაც სისხლში კალციუმის დაბალი მაჩვენებელი აქვთ;

  • პირებში, რომელთაც თირკმლების მძიმე დაავადება აღენიშნებათ.

ბოლომდე ნათელი არაა, როგორი უნდა იყოს ბისფოსფონატებით მკურნალობის ხანგრძლივობა. ინიშნება, სულ მცირე, 5 წლით, ზოგ შემთხვევაში ეფექტი უფრო ხანგრძლივი მიღების შემდეგ ვლინდება.

ქვედა ყბის ოსტეონეკროზი არის გართულება, რომელიც ბისფოსფონატებით მკურნალობის შემთხვევაში შეიძლება განვითარდეს. ასეთ დროს ქვედა ყბის ძვალი ზიანდება და ინფიცირდება. აღნიშნული გართულების განვითარების მაღალი რისკი აქვთ მათ, ვინც ბისფოსფონატებს ინტრავენურად იღებენ, აქვთ ონკოლოგიური დაავადება ან ორივე ერთად. თუმცა, ბოლომდე ნათელი არაა, ბისფოსფონატები იწვევენ თუ არა ქვედა ყბის ოსტეონეკროზს და თუ იწვევენ, განსაკუთრებით – რომელი მედიკამენტი.

კიდევ ერთი სამკურნალო საშუალებაა კალციტონინი, რომელიც ძვლოვანი ქსოვილის გაწოვას აფერხებს. სხვა მედიკამენტებთან შედარებით, ნაკლებად ამცირებს მოტეხილობის რისკს. კალციტონინის მიღება ხდება ინექციის ან ცხვირის აეროზოლის გზით. მისი მიღება ამცირებს კალციუმის დონეს სისხლში, ამიტომ საჭიროა ამ უკანასკნელის მონიტორირება.

ჰორმონული საშუალებები (მაგალითად, ესტროგენები), ხელს უწყობს ძვლოვანი სიმკვრივის შენარჩუნებას და გამოიყენება როგორც პრევენციის, ისე მკურნალობის მიზნით. ეს მკურნალობა ყველაზე ეფექტურია, როდესაც ინიშნება მენოპაუზიდან 4-6 წლის განმავლობაში, თუმცა მოგვიანებით დაწყებაც ასევე შეამცირებს ძვლის გამოფიტვას და მოტეხილობის რისკს. თუმცა, იმის გამო, რომ ჰორმონულ მკურნალობასთან დაკავშირებული რისკი აჭარბებს მის სარგებელს, იგი თითქმის არ გამოიყენება. მენოპაუზის შემდგომ პერიოდში ესტროგენებით ჩანაცვლებითი მკურნალობის დაწყების თაობაზე გადაწყვეტილების მიღება მარტივად არ ხდება.

რალოქსიფენი ესტროგენის მსგავსი მედიკამენტია, რომელიც ესტროგენთან შედარებით ნაკლებად ეფექტურია პრევენციისა და მკურნალობისათვის, თუმცა მას არ აქვს ესტროგენებისათვის დამახასიათებელი ნეგატიური გვერდითი ეფექტები. რალოქსიფენი ინიშნება, როდესაც შეუძლებელია ბისფოსფონატების დანიშვნა ან არ სურს პაციენტს. ამცირებს ხერხემლის მოტეხილობის რისკს და შეიძლება ასევე შეამციროს ძუძუს კიბოს განვითარების რისკი.

მამაკაცებისთვის ესტროგენები ეფექტური არაა, თუმცა შეიძლება სასარგებლო იყოს ტესტოსტერონით ჩანაცვლებითი მკურნალობა, თუ ამ უკანასკნელის დონე დაქვეითებულია.

პარათირეოიდული ჰორმონის სინთეზური ფორმა, ტერიპარატიდის სახელით, შეიძლება დაინიშნოს მცირე დოზებით, ინექციის სახით ყოველდღიურად. იგი ააქტიურებს ახალი ძვლოვანი ქსოვილის წარმოქმნას, ზრდის ძვლის სიმკვრივეს და ამცირებს მოტეხილობის განვითარების ალბათობას. აღნიშნული მკურნალობა გამოიყენება იმ პირებში, რომელთაც:

  • ბისფოსფონატებით მკურნალობის პერიოდში გამოხატული ძვლოვანი ქსოვილის კარგვა ან მოტეხილობები განუვითარდათ;

  • ვერ იტარებენ მკურნალობას ბისფოსფონატებით;

  • აქვთ უჩვეულოდ მძიმე ოსტეოპოროზი.

მოტეხილობების მკურნალობა: ოსტეოპოროზით განპირობებულ მოტეხილობებს მკურნალობა სჭირდება. ბარძაყის მოტეხილობის დროს ქირურგიულად იცვლება ბარძაყის ძვალი ან მისი ნაწილი. მაჯის მოტეხილობას შეიძლება დასჭირდეს ქირურგიული ჩარევა ან თაბაშირის ნახვევი. ხერხემლის დროებითი კორსეტი გამოიყენება გამოხატური ტკივილით მიმდინარე ხერხემლის მალების მოტეხილობის დროს. კალციტონინი ამცირებს მალების მოტეხილობით გამოწვეულ ტკივილს.

ხერხემლის მალების კომპრესიული მოტეხილობის დროს ტარდება პროცედურა, რომელსაც ვერტებროპლასტიკა ეწოდება. ამ პროცედურის ჩასატარებლად თითო მალაზე დაახლოებით ერთი საათია საჭირო – ნივთიერება, სახელწოდებით პოლიმეთილმეტაკრილატი (PMMA) – აკრილის ძვლის ცემენტი – ინექციით შეჰყავთ მოტეხილობის დროს ჩაჭედილ მალის სხეულში. ამ გზით მცირდება ტკივილი და დეფორმაცია. მსგავსი პროცედურაა კიფოპლასტიკა, ამ დროს ორთოპედიული ბურთი გამოიყენება, რომლის დახმარებით, პოლიმეთილმეტაკრილატის ინექციამდე მალა თავის საწყის ფორმას იბრუნებს. ვერტებრო და კიფოპლასტიკით დეფორმაცია შეიძლება შემცირდეს PMMA-ს ინექციის შემდეგ ძვალში, მაგრამ მიმდებარე მალებსა და ნეკნებში მოტეხილობის რისკი არ მცირდება და შეიძლება მოიმატოს კიდეც. სხვა რისკებია ცემენტის გამოჟონვა და გულის ან ფილტვების პრობლემების განვითარება.