1. ოსტეონეკროზი
  2. ძვლების, სახსრებისა და კუნთების დაავადებები
ოსტეონეკროზი

ოსტეონეკროზი (ასევე მოიხსენიებენ, როგორც ძვლის ავასკულური ნეკროზი, ასეპტიკური ნეკროზი, იშემიური ნეკროზი ან განმაშრევებელი ოსტეოქონდრიტი) არის ძვლის სეგმენტის კვდომა, რომელიც სისხლის მიწოდების გაუარესებითაა განპირობებული.

  • შეიძლება გამოწვეული იყოს ტრავმით ან განვითარდეს სპონტანურად;

  • ტიპური სიმპტომებია: ტკივილი, დაზიანებულ სახსარში მოძრაობის დიაპაზონის შეზღუდვა და კიდურის დაზიანების შემთხვევაში – კოჭლობა;

  • დიაგნოზი ეფუძნება სიმპტომებს და რენტგენოგრაფიული და მაგნიტორეზონანსული კვლევის შედეგებს;

  • თამბაქოს შეწყვეტა, ალკოჰოლის ჭარბად მიღების შეზღუდვა და კორტიკოსტეროიდების გამოყენების მინიმუმამდე დაყვანა ან დოზის შემცირება აქვეითებს მდგომარეობის განვითარების რისკს;

  • არაქირურგიული მეთოდების (როგორიცაა ფიზიკური თერაპია და ანალგეტიკები) უეფექტობის შემთხვევაში, შეიძლება სხვადასხვა სახის ქირურგიული პროცედურების ჩატარება.

მიზეზები

ოსტეონეკროზი, იგივე ძვლის ავასკულური ნეკროზი არა დაავადება, არამედ უფრო მეტად მდგომარეობაა, რომელიც ძვლის ლოკალური უბნის კვდომას აღნიშნავს. ოსტეონეკროზის ორ ძირითად კატეგორიას გამოყოფენ: ტრავმულს და არატრავმულს.

ტრავმული ოსტეონეკროზი ყველაზე ხშირი ფორმაა.მისი უმთავრესი მიზეზი შეცილებული მოტეხილობაა, რომელიც უპირატესად ბარძაყის არეში ვითარდება და უფრო მეტად ასაკოვან პირებს შორის აღინიშნება. შეცილებულმა მოტეხილობამ შეიძლება ბარძაყის ძვლის ზედა ნაწილის (ბარძაყის თავი) სისხლძარღვების დაზიანება გამოიწვიოს, რაც ძვლის კვდომას გამოიწვევს. ძვლის კვდომა სხვა არეებში შედარებით იშვიათად აღინიშნება.

არატრავმული ოსტეონეკროზი ტრავმის ან დაზიანების გარეშე ვითარდება. მისი მიზეზი შეიძლება იყოს დაავადება ან მდგომარეობა, რომლის დროსაც იხშობა ძვლის სხვადასხვა უბნის მკვებავი მცირე ზომის სისხლძარღვები. ყველაზე ხშირად ზიანდება ბარძაყის ძვლის თავი, რომელიც ბარძაყის სახსრის ნაწილია, მუხლი, მხრის ძვალი. მდგომარეობა უხშირესად 30-50 წლის პირებს შორის ვითარდება და ორივე ბარძაყის ან მხრის ძვალი ზიანდება. ძირითადი მიზეზი კორტიკოსტეროიდების მაღალი დოზებით მიღება (განსაკუთრებით ხანგრძლივი დროით დანიშვნისას) ან ალკოჰოლის ქრონიკული მოხმარებაა. სხვა მიზეზები შედარებით იშვიათია. ეს შეიძლება იყოს: სისხლის შემადედებელი სისტემის დარღვევები, ნამგლისებურუჯრედოვანი ანემია, ღვიძლის დაავადებები, სიმსივნეები, გოშეს დაავადება, სხივური თერაპია და დეკომპრესიული დაავადება (უვითარდებათ მყვინთავებს სიღრმიდან ზედაპირზე ძალიან სწრაფად ამოსვლისას). ოსტეონეკროზთანაა ასოცირებული მრავალი დაავადება, რომელთა დროს კორტიკოსტეროიდები მაღალი დოზებით ინიშნება. ასეთ შემთხვევებში ზოგჯერ ბოლომდე ნათელი არაა, ძირითადი დაავადება იწვევს ოსტეონეკროზს თუ კორტიკოსტეროიდები.

ოსტეონეკროზის შემთხვევათა 20%-ში მიზეზი უცნობია. მას იდიოპათიურ ოსტეონეკროზს უწოდებენ. ერთი ძვლის არატრავმული ოსტეონეკროზის შემთხვევაში, სხეულის მეორე მხარეს იმავე ძვალზე 60%-ია პათოლოგიის განვითარების ალბათობა იმის მიუხედავად, არის თუ არა გამოხატული სიმპტომები.

მუხლის ძვლის სპონტანური ოსტეონეკროზი (SPONK) ასაკოვან ქალებში ვლინდება (იშვიათად – მამაკაცებში), მიუხედავად იმისა, არსებობს თუ არა სპეციფიკური რისკფაქტორები. ითვლება, რომ მდგომარეობა არასრული მოტეხილობითაა გამოწვეული. არასრული მოტეხილობა, თავის მხრივ, ოსტეოპოროზული ძვლის ცვეთის შედეგია. მუხლის ძვლის სპონტანური ოსტეონეკროზი (SPONK) ტრავმის ან დაზიანების გარეშე ვითარდება.

სიმპტომები

ოსტეონეკროზის პროგრესირებასთან ერთად სულ უფრო მეტი მცირე მოტეხილობები ვითარდება, განსაკუთრებით იმ ძვლებში, რომლებიც წონით დატვირთვას განიცდის, მაგალითად, ბარძაყი. შედეგად, მას შემდეგ, რაც სისხლის მიწოდება წყდება, რამდენიმე კვირაში ან ერთ თვეში ძვალი სუსტდება. ძვლის დასუსტებასთან ერთად, ტკივილი თანდათან მატულობს. თუმცა ზოგჯერ ტკივილი უეცრად იწყება და ეს შეიძლება დაკავშირებული იყოს დაზიანებული ძვლის შიგნით და მის გარშემო გაზრდილ დატვირთვასთან. იმის მიუხედავად, ტკივილი თანდათანობით განვითარდა თუ მწვავედ აღმოცენდა, იგი ძლიერდება მოძრაობასთან ერთად და მსუბუქდება მოსვენებისას, ამიტომ ტკივილის შესამცირებლად ავადმყოფი ცდილობს, შეზღუდოს მოძრაობა სახსარში.

თუ დაზიანებული კერა ქვედა კიდურშია, დგომა და სიარული ტკივილს აძლიერებს და კოჭლობა იწყება.

ბარძაყის ოსტეონეკროზის დროს ტკივილი, როგორც წესი, საზარდულის მიდამოშია და შეიძლება გავრცელდეს ქვემოთ, ბარძაყის ან დუნდულოს მიმართულებით.

ძვლის სპონტანური ოსტეონეკროზი (SPONK) იწვევს უეცარ ტკივილს მუხლის შიგნითა ნაწილში. აღნიშნული მიდამო მგრძნობიარეა და სახსარი ხშირად სივდება სითხის ჭარბად დაგროვების გამო.

მხრის ოსტეონეკროზი, სხვა არეების ოსტეონეკროზისგან განსხვავებით ნაკლებ სიმპტომებს იწვევს.

ძვლის დიდი უბნის დაზიანებისას ოსტეოართრიტი ვითარდება.

დიაგნოზი

დასაწყისში ოსტეონეკროზი ხშირად უმტკივნეულოა, ამიტომ დიაგნოზი ადრეულ ეტაპზე ვერ ისმება. ოსტეონეკროზს ექიმები მაშინ ეჭვობენ, თუ მოტეხილობის შემდეგ მდგომარეობა სათანადოდ ვერ უმჯობესდება ან ოსტეონეკროზის რისკფაქტორების მქონე პირს უვითარდება აუხსნელი ტკივილი ბარძაყში, მუხლში ან მხარში.

თუ პათოლოგიის განვითარების ძალზე ადრეული სტადია არაა, დაზიანებული მიდამოს რენტგენოგრაფიით ვლინდება ოსტეონეკროზი. ნორმალური რენტგენოგრამის შემთხვევაში, ტარდება მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (მრტ), იგი საუკეთესო კვლევის მეთოდია ოსტეონეკროზის ადრეულ ეტაპზე გამოსავლენად, მაშინ როდესაც რენტგენოლოგიური ცვლილებები ჯერ კიდევ არაა. რენტგენოლოგიური კვლევა და მრტ ავლენს ძვლის დაზიანების ხარისხს, რამდენად შორს არის წასული მდგომარეობა და განვითარდება თუ არა სახსარში ოსტეოართრიტი. როდესაც არატრავმული ოსტეონეკროზი დიაგნოსტირდება ერთ-ერთ ბარძაყზე, ექიმები მრტ-ს ან რენტგენოგრაფიულ კვლევას ატარებენ მეორე ბარძაყზეც.

პრევენცია

კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეონეკროზის რისკის შესამცირებლად, ექიმები აღნიშნულ საშუალებას მხოლოდ აუცილებლობის დროს ნიშნავენ, თანაც საჭიროების მიხედვით, დაბალი დოზით და რაც შეიძლება ხანმოკლე დროით. დეკომპრესიული დაავადების პრევენციისათვის, წყალში ყვინთვისა და მაღალი წნევის გარემოში მუშაობისას საჭიროა დეკომპრესიის ზოგადი წესების დაცვა. თავიდან უნდა იქნეს აცილებული ჭარბი რაოდენობით ალკოჰოლისმიღება და თამბაქოს მოხმარება. შეფასების პროცესშია რამდენიმე მედიკამენტის ეფექტიანობა მაღალი რისკის პირებს შორის ოსტეონეკროზის პრევენციისათვის (ასეთებია მედიკამენტები, რომლებიც აფერხებენ თრომბის წარმოქმნას, აფართოებენ სისხლძარღვებს ან აქვეითებენ ლიპიდების დონეს სისხლში).

მკურნალობა

ოსტეონეკროზით გამოწვეული სიმპტომების სამკურნალოდ არსებობს რამდენიმე არაქირურგიული მკურნალობის მეთოდი. სიმპტომების შემამსუბუქებელი (და არა სამკურნალო) ღონისძიებებია: ანთების საწინააღმდეგო ან სხვა ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატების მიღება, დატვირთვის შემცირება (ძალისმიერი დატვირთვა ბარძაყის ან მუხლის სახსარზე), ფიზიოთერაპია. თუმცა ჩამოთვლილი ღონისძიებები საკმარისია მხრის, მუხლის და ბარძაყის ოსტეონეკროზის მცირე ზომის კერების დროს, რომლებიც მკურნალობის გარეშეც აღდგება ხოლმე.

მრავალი ქირურგიული პროცედურა არსებობს, რომლებიც აფერხებს ან აჩერებს დაავადების პროგრესირებას. განსაკუთრებულად ეფექტიანია მკურნალობა დაავადების ადრეულ ეტაპზე, ვიდრე ძვლის მწვავე სისხლძარღვოვანი უკმარისობა – კოლაფსი განვითარდება. პროცედურებიდან ყველაზე მარტივია და ხშირად გამოიყენება დანეკროზებული ქსოვილის დეკომპრესია, რაც გულისხმობს დაზიანებული არიდან ნეკროზირებული ძვლის მოცილებას. დეკომპრესია ამცირებს ტკივილს და ასტიმულირებს ძვლის შეხორცებას. პაციენტების 65%-ში აღნიშნული პროცედურა გადაავადებს ან თავიდან ააცილებს ბარძაყის ძვლის პროთეზირების ოპერაციას. ახალგაზრდებში დეკომპრესია შეიძლება ჩატარდეს მაშინაც კი, როდესაც ძვლის მცირე მონაკვეთზე კოლაფსის მცირე უბანი აღინიშნება. პროცედურა შედარებით მარტივია, გართულებების დაბალი მაჩვენებელი ახასიათებს და ყავარჯნების გამოყენება მხოლოდ 6 კვირის განმავლობაშია საჭირო.

მკურნალობის სხვა მეთოდია ძვლის გადანერგვა (ერთი მიდამოდან მეორეში). ბარძაყის ოსტეონეკროზის შემთხვევაში, იგულისხმება ძვლიდან მკვდარი უბნების მოცილება და მათი შეცვლა სხეულის სხვა ნაწილიდან აღებული ძვლით. იმპლანტი აძლიერებს ძვლის დასუსტებულ მიდამოს და ასტიმულირებს ახალი სიცოცხლისუნარიანი ძვლის ფორმირებას. არსებობს კიდევ პროცედურა ოსტეოტომია, რომელიც დაზიანებული სახსრის გადარჩენას ემსახურება. იგი ძირითადად ბარძაყის არეში ტარდება და მოსახერხებელია ახალგაზრდა პაციენტებისთვის, რომელთაც ძვლის სხვადასხვა ხარისხის კოლაფსი განუვითარდათ, რის გამოც დეკომპრესიის ან სხვა პროცედურისათვის არასათანადო კანდიდატები არიან. ოსტეონეკროზის უბანი, როგორ წესი, ბარძაყის თავის ის უბანია, სადაც წონის დატვირთვა მოდის. ძვლის ტრანსპლანტაცია და ოსტეოტომია რთული პროცედურებია და აშშ-ში არცთუ ისე ხშირად ტარდება. საჭიროებს ყავარჯნების ტარებას რამდენიმე თვის განმავლობაში. კეთდება მხოლოდ რამდენიმე ცენტრში, რომელთაც სათანადო ქირურგიული გამოცდილება და საუკეთესო შედეგების მისაღწევად ყველა საშუალება აქვთ.

ერთადერთი ეფექტური ჩარევა, ტკივილის შემცირების და მოძრაობის აღდგენის თვალსაზრისით, ოსტეონეკროზით განპირობებული კოლაფსის ან ოსტეოართრიტის დროს – სახსრის გამოცვლა ან ართროპლასტიკის სხვა პროცედურებია. ბარძაყის ან მუხლის პროთეზირება ეფექტურია პაციენტების 95%-ში. თანამედროვე ტექნოლოგიებითა და აპარატურით სახსრების უმეტესობა ქმედუნარიანია 15-20 წელი, თუმცა ოსტეონეკროზის შემდეგ, ახალგაზრდებში პროთეზირებული სახსარი, რამდენიმე წელიწადში უნდა შემოწმდეს ან გამოიცვალოს. ამიტომ ზოგი ქირურგი, ოსტეონეკროზის მქონე ახალგაზრდა პაციენტებში ამჯობინებს უფრო შეზღუდული პროცედურის ჩატარებას, რომელსაც ზედაპირული ართროპლასტიკა ეწოდება. აღნიშნული პროცედურა მთლიანი სახსრის შეცვლის მაგივრად, გულისხმობს ბარძაყის ძვლის თავზე მეტალის ქუდის მოთავსებას. თუ დაზიანება ბარძაყის სახსრის ფოსოზეც ვრცელდება, მეორე მეტალის ქუდი მასში ჩაიდგმება. ბოლომდე ნათელი არაა, ზედაპირული ართროპლასტიკა უკეთესია თუ სტანდარტული ართროპლასტიკა ბარძაყის პროთეზირებით. მკურნალობის აღნიშნული მეთოდების ეფექტიანობა კვლევის პროცესშია. შორს წასული ოსტეონეკროზის დროს, როდესაც არაქირურგიული მკურნალობა არაეფექტურია, ზოგჯერ მხრის ძვლის ნაწილობრივი ან სრული პროთეზირება ხდება საჭირო.