სამედიცინო მომსახურების საფასურის გადახდა

ჯანმრთელობის დაცვა, განსაკუთრებით, საავადმყოფოში მოთავსება, მაღალი ტექნოლოგიები, მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები იმდენად ძვირია, რომ ბევრ პაციენტს არ აქვს მათი საფასურის გადახდის შესაძლებლობა. შეერთებულ შტატებში ჯანდაცვისთვის ყოველწლიურმა გადასახადმა 2004 წელს შეადგინა 1.9 ტრილიონი ამერიკული დოლარი. მაღალი (და არა საუკეთესო) დონის დახმარება აშშ-ის ყველა მოქალაქისთვის გაცილებით ძვირი დაჯდება. ამის გამო ჯანდაცვის საფასური, ჩვეულებრივ, ნაწილდება თავად პაციენტს, რომელიც დახმარებას იღებს, დამქირავებელს, დაზღვევის მიმწოდებელ ორგანიზაციას (მათ შორის მართული ზრუნვის ორგანიზაციას) და სახელმწიფოს შორის.

სრული სამუშაო დღით დასაქმებულ პირებს (ხშირად მათი ოჯახის წევრებსაც) აქვთ ჯანმრთელობის დაზღვევა, რომლის საფასურსაც დამქირავებელი იხდის დაქირავებულის სასარგებლოდ. დამქირავებლების უმეტესობა დაქირავებულისგან მოითხოვს გადახდაში თანამონაწილეობას ხელფასიდან დაქვითვის გზით. ასეთი თანამონაწილეობა შესაძლებლობას აძლევს დამქირავებელს, შესთავაზოს დაქირავებულს მომსახურების კომპლექსი, რომლის მოცულობაც დამოკიდებულია იმაზე, თუ რა თანხის გადახდა არჩია დაქირავებულმა. სადაზღვევო სქემები მრავალმხრივი დაფარვით გულისხმობს პაციენტის მიერ უფრო მეტის გადახდას, ზოგჯერ რამდენიმე ასი ათასი დოლარისა წლის განმავლობაში. ზოგი ეზღვევა კერძო სადაზღვევო კომპანიაში, თუმცა კერძო დაზღვევა, შესაძლოა, ბევრად უფრო ძვირი ან ნაკლებად ხელმისაწვდომი იყოს, ან არ ფარავდეს ზოგიერთ დაავადებას. თუ ადამიანი ჩართულია სახელმწიფო დახმარების პროგრამაში იმის გამო, რომ ის მცირეშემოსავლიანი ან შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე პირია, ან 65 წელზე მეტი ასაკისა, ჯანდაცვის საფასური ანაზღაურდება სოციალური დაზღვევის პროგრამებით.

როგორიც უნდა იყოს ჯანდაცვის ხარჯების ანაზღაურების სისტემა, ადამიანების უმრავლესობამ თავად უნდა გადაიხადოს საფასურის ნაწილი (ე.წ. ჯიბიდან გადახდა). ჩვეულებრივ, ჯიბიდან გადახდის სამი წყარო არსებობს:

• დაქვითვა: რაიმე მომსახურების საწყისი ფასის გარკვეულ ნაწილს პირი იხდის ამ მომსახურების სადაზღვევო პოლისით დაფარვამდე. გადახდა შეიძლება მხოლოდ ერთხელ დროის გარკვეულ მონაკვეთში (ჩვეულებრივ, წლიურად) ან ყოველ ჯერზე, როცა პაციენტი სარგებლობს ამა თუ იმ მომსახურებით;

• თანაგადახდა: გაწეული მომსახურებისათვის საჭირო თანხის ნაწილს იხდის თავად პაციენტი. თანაგადახდის ოდენობა შეიძლება განისაზღვროს ფიქსირებულად ან მომსახურების საფასურის პროცენტის სახით.

• საფასური, რომელიც აღემატება სადაზღვევო პოლისით გათვალისწინებულ თანხას: პოლისი შესაძლოა ზღუდავდეს მოცემული მომსახურებისთვის საჭირო გადასახადს (ე.წ. დასაშვები ზღვარი, ლიმიტი). თუ ჯანდაცვის პროფესიონალი მომსახურებას აფასებს ამ ლიმიტზე მეტად, დანამატი პაციენტმა უნდა გადაიხადოს. ზოგჯერ ლიმიტის განსაზღვრისას გათვალისწინებულია ჩვეულებრივი, მიღებული და გონივრული თანხა მოცემული მომსახურებისთვის, ზოგჯერ კი შედარებით დაბალი ლიმიტია დაწესებული (რაც ნიშნავს, რომ პაციენტს უფრო მეტი ექნება გადასახდელი). ამავე დროს, პაციენტები იხდიან დამატებით თანხას, თუ მომსახურება ტარდება მომწოდებლის მიერ, რომელიც არ არის ჩართული სადაზღვევო პოლისში დასახელებულ დაწესებულებათა ქსელში; ამ უკანასკნელში ჩართული დაწესებულებების სამედიცინო პერსონალი კი თანახმაა, მიიღოს პოლისით გათვალისწინებული თანხა. ამრიგად, დამატებითი გადახდებისათვის თავის ასარიდებლად პაციენტებმა უნდა ისარგებლონ მოხსენიებულ ქსელში დასაქმებული სამედიცინო პერსონალის მომსახურებით.

ზოგჯერ მკურნალობის საფასური იფარება ჯიბიდან დაფინანსების სამივე წყაროს გამოყენებით. მაგალითად, პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს რენტგენოლოგიური გამოკვლევა, რომელიც ღირს 275 დოლარი; სადაზღვევო პოლისით ამ ტიპის რენტგენოლოგიური გამოკვლევისათვის განსაზღვრულია ფრანშიზა 50 დოლარი, 20% თანაგადახდა და ანაზღაურების ლიმიტი 200 დოლარი. ამრიგად, პირი იხდის:

• 50 დოლარს ფრანშიზას (საფასურის საწყისი 50 დოლარი), დამატებული

• 30 დოლარი თანაგადახდით, რაც არის პოლისით გათვალისწინებული ლიმიტის და ფრანშიზის სხვაობის (200 დოლარს გამოკლებული 50 დოლარი) 20%, დამატებული

• 75 დოლარი – სხვაობა გამოკვლევის საფასურსა (275 დოლარი) და პოლისით დადგენილ ლიმიტს შორის (200 დოლარი).

• ამრიგად, პაციენტმა თავისი ჯიბიდან უნდა გადაიხადოს 155 დოლარი.

ჩვეულებრივ, ადამიანების უმრავლესობისთვის სადაზღვევო პოლისის ესა თუ ის ტიპი ხელმისაწვდომია. იმავდროულად, ჯანდაცვისთვის გადასახადები იზრდება გაცილებით სწრაფად, ვიდრე ინფლაციის მაჩვენებელი და მოსალოდნელია მათი ზრდის გაგრძელება პოპულაციის დაბერებისა და, აგრეთვე, იმის გამო, რომ მაღალტექნოლოგიური გამოკვლევებისა და მკურნალობის ხელმისაწვდომობა იზრდება. ამის გამო ბევრმა დამქირავებელმა გააუქმა ან შეამცირა ჯანმრთელობის დაცვის დაზღვევა თავისი დაქირავებულების ან პენსიონერებისთვის, ხოლო კერძო დაზღვევა გაძვირდა და ნაკლებად ხელმისაწვდომი გახდა. ამრიგად, ადამიანების მეტი და მეტი რაოდენობა რჩება დამქირავებლების მიერ ჯანმრთელობის დაზღვევით უზრუნველყოფის გარეშე, მოკლებულია კერძო დაზღვევის შესაძლებლობას და არც სამთავრობო სადაზღვევო პროგრამებში მონაწილეობის უფლება აქვთ. 2004 წელს აშშ-ის მოსახლეობის დაახლოებით 16%-ს არ ჰქონდა ჯანდაცვის დაზღვევა. ბედის ირონიაა, რომ ერთი და იმავე სამედიცინო მომსახურების ფასი სადაზღვევო პოლისის არმქონე ადამიანებისთვის გაცილებით მაღალია, ვიდრე დაზღვეულებისთვის, იმის გამო, რომ სადაზღვევო კომპანიებს შეუძლიათ ფასზე ვაჭრობა და დაბალი ფასების მოთხოვნა.

ჯანმრთელობის დაცვაზე დანახარჯების მართვა

ჯანმრთელობის დაცვის სიძვირის გამო, ყველა, ვინც კი ჩართულია ჯანმრთელობის დაცვაში – ჯანმრთელობის დაზღვევის მიმწოდებლები, ჯანდაცვის პროფესიონალები, დაწესებულებები, დამქირავებლები და პირები, რომელნიც სარგებლობენ მომსახურებით, ეძებენ მათი შემცირების ან, როგორც მინიმუმ, გაკონტროლების გზებს. დანახარჯების შემცირების ერთ-ერთი გზაა კონკურენცია. მაგალითად, დამქირავებლები ხელს უწყობენ კონკურენციას დაზღვევის მიმწოდებლებს შორის მათი სადაზღვევო პოლისების ფასის ერთმანეთთან შედარებით და სასურველი მომსახურებებიდან ყველაზე იაფის არჩევით. მსგავსად ამისა, ცალკეულ პირებს, რომელნიც ირჩევენ ერთ-ერთს რამდენიმე სადაზღვევო სქემიდან, შეუძლიათ შეამცირონ დანახარჯები მინიმალური გადახდის შემცველი სქემის შერჩევის გზით. ჯანდაცვაზე დანახარჯების შემცირების კიდევ ერთი გზაა ადამიანების აქტიური მონაწილეობა საკუთარი ჯანმრთელობის დაცვაში, სახელდობრ, ცოდნა იმისა, თუ რა არის საჭირო ჯანმრთელობის შენარჩუნებისთვის, როგორ შეიძლება დაავადებათა პრევენცია ან არსებული დაავადებების მართვა.

ჯანმრთელობის დაზღვევის მიმწოდებლებს, მათ შორის მართული ზრუნვის ორგანიზაციებს და კერძო სადაზღვევო კომპანიებს, ხელეწიფებათ ჯანდაცვისთვის გაწეული ხარჯების მნიშვნელოვანად შემცირება. მათი სტრატეგიის საფუძველია, ერთი მხრივ, სამედიცინო მომსახურების ფასის შემცირება, მეორე მხრივ, სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შემცირება.

საკუთარი ხარჯების შემცირება: ჯანმრთელობის დაზღვევის მიმწოდებლები ცდილობენ შეამცირონ საკუთარი გადახდები სხვადასხვა გზით. ესენია:

• მათ შეუძლიათ შეამცირონ ცალკეული მომსახურების ანაზღაურება ლიმიტების დაწესებით. ამასთან, დამქირავებელმა სამედიცინო პერსონალს შეიძლება უფრო დაბალი ანაზღაურებით მუშაობა მოსთხოვოს.

• მათ მიერ ანაზღაურებადი მომსახურების სახეების შემცირებით; მაგალითად, დაზღვევის მიმწოდებელმა შეიძლება იკისროს ჰოსპიტალიზაციის მხოლოდ რამდენიმე დღის საფასურის გადახდა.

• ფიქსირებული თანხის დაწესებით ცალკეული დაავადებებისთვის (მაგალითად, პნევმონია), მიუხედავად იმისა, რა გამოკვლევის მეთოდები და რა მკურნალობა არის გამოყენებული. ამგვარ დიაგნოზთან დაკავშირებული ჯგუფების შესახებ შეთანხმება, ჩვეულებრივ, საავადმყოფოებთან იდება.

• სამედიცინო მომსახურებისთვის უფრო დაბალი ანაზღაურების შესახებ შეთანხმებით ჯანდაცვის პროფესიონალებთან და საავადმყოფოებთან.

• სტრატეგიები აძლევს პრაქტიკოსებს და საავადმყოფოებს ფინანსურ სტიმულს ფასების შემცირებისთვის, ეფექტური და სწრაფი მკურნალობისთვის.

სამედიცინო მომსახურების სახეების შეზღუდვა: მოხსენიებულისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის მიმწოდებლები იყენებენ რამდენიმე სტრატეგიას:

• სამედიცინო მომსახურების საჭიროების შემცირება ჯანმრთელობის შენარჩუნებისთვის საჭირო ღონისძიებების სტიმულირების გზით. მაგალითად, ჯანსაღი ცხოვრების წესის პროგრამები, რომლებიც სტიმულს აძლევს ადამიანებს, იკვებონ ადეკვატურად, დაიტვირთონ ფიზიკურად; პაციენტისთვის განკუთვნილი საგანმანათლებლო მასალები პრევენციული ღონისძიებების შესახებ, სახელდობრ, პირველადი ჯანდაცვის ექიმთან რეგულარული ვიზიტების, გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის მნიშვნელობის შესახებ; დაავადებათა მართვის პროგრამების შემუშავება ქრონიკული დაავადებების (დიაბეტი, ასთმა ან ჰიპერტენზია) მქონე პაციენტების დასახმარებლად და ამ გზით დაავადებათა გართულებების თავიდან ასაცილებლად, შესაბამისად – ხარჯების შესამცირებლად.

• მომსახურების ანაზღაურების შეზღუდვა ან მასზე უარის თქმა. მაგალითად, სადაზღვევო პოლისის მოთხოვნების გამკაცრება, სახელდობრ: თუ პირი ავად არის, მას ეზღუდება დაფარვა ან საერთოდ უარს ეუბნებიან ხელშეკრულების გაფორმებაზე; ან დაფარვა წყდება, თუ სამედიცინო მომსახურებაზე დახარჯული თანხა გადაამეტებს ფიქსირებულ სიდიდეს წლის განმავლობაში.

• ხელმისაწვდომობის შეზღუდვა. მაგალითად, სპეციალისტთან კონსულტაცია შესაძლებელია მხოლოდ სათანადო მიმართვით, ამა თუ იმ გამოკვლევის ან პროცედურის ჩატარება – მხოლოდ სათანადო დანიშნულებით და არა პაციენტის შეხედულებისამებრ.

• სამედიცინო მომსახურებისთვის გადასახადის გაზრდა. დაზღვევის მიმწოდებლებმა ან დამქირავებლებმა, რომლებიც ადგენენ მომსახურების სქემას დაქირავებულთათვის, შეუძლიათ გაზარდონ დაქვითვა და თანაგადახა. გადასახადი გარკვეული მომსახურების სახეებისთვის (როგორიცაა ფსიქოთერაპია) შეიძლება ლიმიტირებულ იქნეს ან საერთოდ ამოღებული. ეს სტრატეგია ამცირებს ჯანდაცვის მომსახურების სხვადასხვა სახეების გამოყენებას, ვინაიდან ადამიანებს მეტის გადახდა უხდებათ ჯიბიდან და ამის გამო მომსახურებას არჩევითად იყენებენ.

• ამავე დროს ადამიანების წახალისებას, ნაკლებად ან არჩევითად გამოიყენონ სამედიცინო მომსახურება, აქვს ნაკლოვანი მხარეებიც:

• ადამიანმა შესაძლოა ვერ მიიღოს ჯანმრთელობის შენარჩუნებისთვის ან დაავადებათა პრევენციისთვის საჭირო მომსახურება. ამას, საბოლოო ჯამში, თან მოსდევს ჯანმრთელობის გაუარესება, რაც განაპირობებს უფრო მეტი თანხის გადახდის აუცილებლობას.

• ჯანმრთელობის დაცვისთვის საჭირო მომსახურების არჩევა რთული ამოცანაა. არაპროფესიონალებს არ შეუძლიათ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შეფასება, არ გააჩნიათ ინფორმაცია მომსახურების მსგავსი სახეების საფასურის თაობაზე; აქედან გამომდინარე, არ შესწევთ ფასების ერთმანეთთან შეჯერების უნარი.

• ჩვეულებრივ, პაციენტი არ განსაზღვრავს მისთვის საჭირო მომსახურების სახეებს. ამას ექიმები აკეთებენ.

როგორ უხდიან ჯანდაცვის პროფესიონალებს

ზოგადად, ჯანდაცვის პროფესიონალების და სამედიცინო დაწესებულებების საქმიანობა ორი გზით, სახელდობრ – მომსახურების საფასურის გადახდით ან კაპიტაციის მეთოდის გამოყენებით – ანაზღაურდება. ხშირად ორივეს იყენებენ – მომსახურების საფასურის გადახდასაც და კაპიტაციასაც. თითოეულ მათგანს აქვს ღირსებებიც და ნაკლოვანი მხარეებიც, ამიტომ ძნელია რომელიმესთვის უპირატესობის მინიჭება.

მომსახურების საფასურის გადახდა: ყოველი ჰოსპიტალიზაციის, ექიმთან ვიზიტის, გამოკვლევის, მკურნალობის საფასური პაციენტის მიერ არის გადასახდელი. სწორედ საფასურის გადახდით იძენენ ადამიანები მომსახურების სხვადასხვა სახეებს, როგორებიცაა ავტომანქანის შეკეთება, ადვოკატის ან ბუღალტრის კონსულტაცია.

ეს სისტემა სტიმულს აძლევს დაწესებულებებს და პროფესიონალებს იმუშაონ უფრო ინტენსიურად და მომხმარებლებს მათთვის სასურველი ხარისხისა და ტიპის მომსახურება მიაწოდონ; ამავე დროს, ისინი არ არიან მოტივირებული, რომ შეზღუდონ მიწოდებული მომსახურების მოცულობა. ამრიგად, მოსაზღვრე (გაურკვეველ) შემთხვევებში, როცა დგება საკითხი პაციენტისთვის უფრო მეტი გამოკვლევისა და პროცედურის ჩატარების შესახებ, ამ სისტემაში მოქმედი სამედიცინო პერსონალი მოტივირებულია დამატებითი მომსახურების მიწოდებისთვის, მაშინაც კი, როცა არ არის ნათელი, იქნება თუ არა ეს მომსახურება სასარგებლო. იმის გამო, რომ ჯანმრთელობის დაზღვევის სხვადასხვა ტიპის მქონენი იხდიან ცოტას ან სულაც არაფერს დამატებითი მომსახურებისთვის, ისინი ამ მომსახურების მიღების მოსურნენი არიან. ამის შედეგად, სახეზეა დამატებითი ხარჯების გაზრდის ტენდენცია, მათი შეზღუდვის სირთულე.

ხშირად სადაზღვევო სქემა ზღუდავს გარკვეული მომსახურებებისთვის გადასახდელი თანხის სიდიდეს. ზოგჯერ ლიმიტი ეფუძნება იმას, თუ რას თვლის სადაზღვევო სქემა ჩვეულ, მიღებულ და დასაბუთებულ საფასურად მომსახურებისთვის. დაზღვევის სქემა შესაძლოა მოითხოვდეს პრაქტიკოსი ექიმისა და დაწესებულებისაგან, არ გადაახდევინონ პაციენტს ლიმიტით განსაზღვრულ თანხაზე მეტი. ამ შემთხვევებში ლიმიტს უწოდებენ კონტრაქტირებულ (შეთანხმებით გათვალისწინებულ) ტარიფს. თუ სადაზღვევო სქემა ნებას რთავს სამედიცინო პერსონალს მეტი გადაახდევინოს პაციენტს, ამ უკანასკნელმა სხვაობა თავად უნდა დაფაროს.

კაპიტაცია: სქემა, რომელიც კაპიტაციას ეფუძნება, ჯანდაცვის პროფესიონალებისა და დაწესებულებებისთვის განსაზღვრავს ანაზღაურების ფიქსირებულ მოცულობას იმ მომსახურებისთვის, რომელსაც ისინი მიაწვდიან ადამიანთა გარკვეულ ჯგუფებს, მიუხედავად მომსახურებების სახეების რაოდენობისა და ფასისა. განსხვავებით მომსახურების საფასურის გადახდის სისტემისაგან, კაპიტაციის პრინციპზე დაფუძნებული სქემები ფინანსურად მოტივირებულს ხდიან სამედიცინო დაწესებულებას და პერსონალს, შეამცირონ ფასები და არ მიაწოდონ მომსახურების სახეები, რომელთა ეფექტურობაც ნაკლებად სავარაუდოა ან რომლებიც უსარგებლოა. გარდა ამისა, კაპიტაციაზე დაფუძნებული სქემები ხშირად შეიცავენ ფინანსურ სტიმულებს პრევენციული ღონისძიებების ჩატარებისთვის. ამრიგად, ამ სქემებს შეუძლია შეამციროს ფასები თავად მომხმარებლისთვის და, სავარაუდოდ, საზოგადოებისთვის. ამავე დროს, მომსახურების მოცულობის შეზღუდვის ტენდენცია შეიძლება ძალიან შორს წავიდეს. მაგალითად, თუ სპეციალისტებთან ან მაღალკვალიფიციურ სამედიცინო ცენტრში რეფერალის მიღება ძალიან რთულია, ზოგიერთ ადამიანს საერთოდ ეკარგება მისთვის სასარგებლო მომსახურების მიღების სურვილი. თუ ექიმი არ იღებს საზღაურს პაციენტების უფრო მეტი რაოდენობის მიღებისთვის ან მოზიდვისთვის, მომსახურების მოცულობა და ხარისხი შესაძლოა გაუარესდეს. მაგალითად, ექიმები არ არიან მოტივირებული, გაახანგრძლივონ თავისი სამუშაო საათები ან მისაწვდომნი იქნენ ტელეფონით მომსახურების გასაწევად; საავადმყოფო არ არის მოტივირებული პაციენტისთვის მოსახერხებელ დროს ჩაუტაროს მას სადიაგნოზო გამოკვლევები, უზრუნველყოს გემრიელი საკვებით ან ლიბერალური მონახულების პოლიტიკით.

ბევრი ფიქრობს, რომ მართული ზრუნვა და კაპიტაციაზე დაფუძნებული სქემა ერთი და იგივეა. მართული ზრუნვა ხშირად იყენებს კაპიტაციას, მაგრამ ისინი ერთმანეთისგან განსხვავდებიან.

საავადმყოფოში სადიაგნოზო ტესტირების ჩასატარებლად სატელეფონო გამოძახების ჯგუფებისთვის ანაზღაურების წესის დადგენა კაპიტაციის პრინციპს ეფუძნება. საავადმყოფოს მომსახურება უნაზღაურდება ფიქსირებული თანხით ერთი რომელიმე დაავადების (მაგალითად, პნევმონია) მქონე ყველა პაციენტისთვის გაწეული მომსახურებისთვის, მიუხედავად მომსახურების მოცულობისა და პაციენტის საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობისა.

სტიმულები: ზოგიერთ სქემაში, მიუხედავად იმისა, კაპიტაციაზეა დაფუძნებული თუ თავისუფალ გადახდაზე, სამედიცინო პერსონალისა და დაწესებულებებისთვის გადასახდელი თანხის მოცულობა განისაზღვრება მომსახურების ხარისხის გათვალისწინებით – ეს პრაქტიკა მოიხსენიება შესრულებისთვის გადახდად. გადასახადი იზრდება ან მცირდება სამედიცინო პერსონალის ან დაწესებულების მიერ შესრულებული სამუშაოს მიხედვით. ჯანმრთელობის დაზღვევის მიმწოდებლები შესრულების შესაფასებლად სხვადასხვა მეთოდს იყენებენ, სახელდობრ:

• ჯანმრთელობის მდგომარეობის შეფასება: სისხლში შაქრის დონე დიაბეტის კონტროლის ეფექტურობის შესაფასებლად, სისხლის წნევის დონე ჰიპერტენზიის კონტროლის შესაფასებლად; იმ პაციენტების რაოდენობა, რომელთაც სჭირდებათ გრიპის საწინააღმდეგო აცრა და ჩაუტარდათ ის.

• ჩატარებული მკურნალობის ეფექტურობა; მაგალითად, რამდენ დღეში ეწერებიან საავადმყოფოდან პნევმონიით დაავადებული პაციენტები.

მართული სამედიცინო მომსახურება

მართული სამედიცინო მომსახურების სხვადასხვა ვარიანტი არსებობს. ის ხშირად მოიაზრება, როგორც კაპიტაცია (ფიქსირებული თანხის გადახდა გაწეული სამედიცინო მომსახურებისათვის პაციენტების გარკვეული ჯგუფებისთვის, მიუხედავად მომსახურების სახეების რაოდენობისა და ფასისა), მაგრამ ასეთი გაგება არ არის სწორი. მართული სამედიცინო მომსახურება შეიძლება ეწოდოს ჯანდაცვითი საქმიანობის წარმართვის ნებისმიერ გეგმას. მისი დანიშნულებაა უკეთესი ხარისხის სამედიცინო მომსახურების, მომსახურების უწყვეტობისა და დანახარჯების კონტროლის უზრუნველყოფა.

მართული სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციები აუმჯობესებენ სამედიცინო დახმარების დონეს სახელმძღვანელო რეკომენდაციების მიწოდებით სამედიცინო პერსონალისა და დაწესებულებებისთვის. რეკომენდაციებში ასახულია თანამედროვე კლინიკური პრაქტიკის უახლესი მონაცემები. იმავდროულად, ტარდება მეთვალყურეობა, რამდენად შეესაბამება სამედიცინო პერსონალისა და დაწესებულებების საქმიანობა რეკომენდაციებში ასახულ მითითებებს.

მართული სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციები ხარჯებს სხვადასხვა გზით აკონტროლებენ, სახელდობრ:

• რეკომენდებული პრევენციული ღონისძიებების ჩატარების წახალისება ანაზღაურების გზით;

• მიწოდებული მომსახურების ადეკვატურობის შეფასება და შესაბამისი ანაზღაურება (შესრულებისთვის გადახდა);

• ფასის შესამცირებელი ღონისძიებების განხორციელება მომსახურების მიმწოდებლებთან (მაგალითად, მოლაპარაკება გადახდის უფრო დაბალი ტარიფის თაობაზე);

• ფიქსირებული გადასახადი ერთი რომელიმე დაავადების მქონე ყველა პაციენტისთვის, რაც სტიმულს აძლევს ექიმებსა და საავადმყოფოებს შეამცირონ ფასები და უმკურნალონ ეფექტურად და სწრაფად;

• კაპიტაციის გამოყენებით.

მართული სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციის შერჩევისას ადამიანმა უნდა შეარჩიოს მის საჭიროებებთან საუკეთესოდ მისადაგებული.

მართული სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციები მოიცავს ჯანმრთელობის შემანარჩუნებელ ორგანიზაციებს, უმჯობეს მომწოდებელ ორგანიზაციებსა და მომსახურების პუნქტებს. ჩამოთვლილთაგან პირველთა რაოდენობა უფრო მეტია.

ჯანმრთელობის შემანარჩუნებელი ორგანიზაციები: ამ ორგანიზაციებში მომსახურება შეიძლება უფრო იაფი იყოს, ვიდრე სხვა მართული სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციებში, მაგრამ მათი საქმიანობა შეზღუდულია. მათ აქვთ ექიმების, საავადმყოფოების, აფთიაქების ქსელი, რომელთაც ერთიანი პირობები აქვთ დადგენილი გადახდებისთვის. პაციენტებმა უნდა აირჩიონ პირველადი ჯანდაცვის ექიმი ან სხვა პრაქტიკოსი და საავადმყოფო მხოლოდ ზემოხსენებული ქსელიდან. ადამიანმა უნდა მიმართოს ჯერ თავის პირველადი ჯანდაცვის ექიმს, სპეციალისტთან ან სხვა პრაქტიკოსთან ვიზიტამდე. პირველადი ჯანდაცვის ექიმმა უნდა გაგზავნოს სხვა ექიმთან ან სადიაგნოზო, სკრინინგული გამოკვლევების ჩასატარებლად სხვა დაწესებულებებში. მიმართვის გარეშე სპეციალისტი ან ტესტის ჩამტარებელი დაწესებულება, ჩვეულებრივ, უარს ეუბნება პაციენტს, მაშინაც კი თუ ეს უკანასკნელი მთლიანად ფარავს მომსახურების საფასურს. პაციენტი თავად არის პასუხისმგებელი დადგენილი ფორმით მიმართვის მოძიებისთვის. გამონაკლისია გადაუდებელი დახმარების აუცილებლობა, როდესაც მიმართავენ უახლოეს გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტს. თუ ასეთ შემთხვევაში ჯანმრთელობის შემანარჩუნებელი ორგანიზაცია მართებულად მიიჩნევს ვიზიტს (ზოგჯერ post factum), ის ნაწილობრივ ან მთლიანად ფარავს მომსახურების საფასურს. ზოგჯერ, როცა გაურკვეველია გადაუდებელი დახმარების აუცილებლობა, ზოგიერთი სადაზღვევო პოლისი არ უნაზღაურებს პაციენტს ვიზიტს გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში, თუ მას არ აქვს ტელეფონით მიღებული თანხმობა პირველადი ჯანდაცვის ექიმისგან. აქედან გამომდინარე, ადამიანს მკაფიო წარმოდგენა უნდა ჰქონდეს სადაზღვევო ხელშეკრულებაში ასახულ მოთხოვნებზე გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტში ვიზიტის ანაზღაურების წესების შესახებ.

ჯანმრთელობის შემანარჩუნებელ ორგანიზაციას შეიძლება ჰქონდეს უფრო დაბალი სადაზღვევო შენატანი, თანაგადახდა, ჩვეულებრივ, ძალიან დაბალია ან სულაც არ არის საჭირო. ზოგიერთი ორგანიზაცია მომსახურების საფასურის დაბალ დონეზე შესანარჩუნებლად ამცირებს ექიმების ანაზღაურებას. ამის გამო ექიმი ცდილობს, რაც შეიძლება მეტი პაციენტი მიიღოს ერთი სამუშაო საათის განმავლობაში.

უმჯობესი მომწოდებელი ორგანიზაციები: უმჯობეს მომწოდებელ ორგანიზაციებში პაციენტები არ არიან ისე შეზღუდული, როგორც ჯანმრთელობის შემანარჩუნებელ ორგანიზაციებში. მათ თავად შეუძლიათ ექიმის არჩევა, ამასთან, არ არის აუცილებელი, პირველადი ჯანდაცვის ექიმთან მიმაგრება, სხვა სპეციალისტთან ვიზიტისთვის პირველადი ჯანდაცვის ექიმის მიმართვა არ არის საჭირო. ამასთან, ამ ტიპის დაწესებულებებს ჰყავთ ჯანდაცვის პროფესიონალები, რომლებიც თანახმა არიან, მიიღონ დაბალი ანაზღაურება სამედიცინო მომსახურებისთვის. პაციენტს შეუძლია შეარჩიოს სამედიცინო პერსონალი ორგანიზაციის გარეთ, მაგრამ ეს უფრო ძვირი უჯდება, ვინაიდან უნდა გადაიხადოს, ერთი მხრივ, მოხსენიებულ ორგანიზაციაში და, მეორე მხრივ, მის გარეთ მიღებული სამედიცინო მომსახურების საფასურებს შორის არსებული სხვაობა.

მომსახურების პუნქტები: ამ დაწესებულებების სადაზღვევო ხელშეკრულებების მიხედვით პაციენტებს შეუძლიათ თავად შეარჩიონ პირველადი ჯანდაცვის ექიმი, ამ უკანასკნელის თანხმობის შემთხვევაში. როცა საჭიროა სხვა სპეციალისტის კონსულტაცია, თანაგადახდის თანხა ძალიან მცირეა, თუ სპეციალისტთან პაციენტს პირველადი ჯანდაცვის ექიმი გზავნის, მიუხედავად იმისა, სად მუშაობს ეს ექიმი – ქსელში შემავალ დაწესებულებაში თუ მის გარეთ. თუ პაციენტი პირველადი ჯანდაცვის ექიმის გვერდის ავლით მიმართავს სპეციალისტს, თანაგადახდა უფრო მაღალია, ხოლო თუ ეს სპეციალისტი სხვა ქსელში გაერთიანებულ დაწესებულებაში მუშაობს, კიდევ უფრო მაღალი, ვინაიდან მოხსენიებულთ თავად ორგანიზაცია მხოლოდ ნაწილობრივ უნაზღაურებს გაწეული მომსახურების საფასურს.

სხვაობები სადაზღვევო სქემებს შორის: მართული ზრუნვის ორგანიზაციების სადაზღვევო სქემების უმრავლესობა არ ფარავს სამედიცინო მომსახურების ყველა სახეს და ისიც, რაც იფარება, ვარირებს სქემიდან სქემაში. მაგალითად, მომსახურების გარკვეული სახეების, როგორიცაა მენტალური ჯანმრთელობა ან ფიზიკური თერაპია, დაფარვა, შესაძლოა, შეზღუდული იქნეს. ფიზიკური თერაპიის მეთოდებით მკურნალობის ან მენტალური ჯანმრთელობის სესიების მთლიანი მოცულობა შესაძლოა ლიმიტირებული იქნეს წლის ან სიცოცხლის განმავლობაში, ხოლო თანაგადახდა ან დაქვითვა – უფრო მაღალი, შედარებით მომსახურების სხვა სახეებთან. მართული ზრუნვა, ჩვეულებრივ, არ ფარავს გახანგრძლივებული მოვლის დაწესებულებების ან შინმოვლის ხარჯებს. მართული ზრუნვის ორგანიზაციებს გააჩნიათ ტესტების, მკურნალობის სახეებისა და სხვა რესურსების სია, რომლის განსჯაც პაციენტებს შეუძლიათ თავის პირველადი ჯანდაცვის ექიმებთან, იმის გასარკვევად, თუ რა სახის მომსახურება იფარება. სიაში შეტანილი სამედიცინო მომსახურების სახეების უმრავლესობა იფარება. თუ პაციენტი მოისურვებს ისეთი ტესტის ან მკურნალობის ჩატარებას, რომელიც არ იფარება, საფასური თავად უნდა გადაიხადოს.

საფასურის გადახდის პროცედურაც მნიშვნელოვნად ვარირებს მართული ზრუნვის ორგანიზაციების სადაზღვევო სქემებში. მაგალითად, ზოგიერთი სქემის მიხედვით პაციენტს შეუძლია გადაიხადოს ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების საფასური მომსახურების მიღებისას, გადახდილი თანხა კი მოგვიანებით უკან მიიღონ, მას შემდეგ, რაც სამედიცინო დაწესებულება წარადგენს, სადაც ჯერ არს, სათანადო ანგარიშს დადგენილი ფორმის მიხედვით. სხვა გეგმებში პრაქტიკოსის ოფისი ანაზღაურებას იღებს პირდაპირ მართული ზრუნვის ორგანიზაციიდან და არა პაციენტისგან.

ვარიაციები გეგმებში ზოგჯერ გამაოგნებელია და პაციენტებისა და ჯანდაცვის პროფესიონალებისთვის სირთულეების აღმოცენების მიზეზი ხდება (განსაკუთრებით კომუნიკაციის დროს). იფარება თუ არა ამა თუ იმ ტესტის ან მკურნალობის ჩატარება? ეს კითხვა ხშირად არის მომხმარებელსა და პირველადი ჯანდაცვის ექიმს შორის საუბრის თემა, ვინაიდან ექიმს არ შეიძლება ახსოვდეს ყველა სადაზღვევო სქემის დეტალები. ამავე დროს მნიშვნელოვანია, რომ მომხმარებელს ყოველთვის ხელთ ჰქონდეს მართული ზრუნვის სადაზღვევო სქემაში ასახული ინფორმაცია; ეს განსაკუთრებით ეხება იმ შემთხვევებს, როცა გადაუდებელი დახმარების საჭიროება აღმოცენდება.

უპირატესობები: მართულ ზრუნვას, სამედიცინო მომსახურების დაბალი საფასურის გარდა, ბევრი უპირატესობა აქვს, სახელდობრ:

• პრევენცია: ზოგიერთი მართული ზრუნვის ორგანიზაცია განსაკუთრებულ მნიშვნელობას ანიჭებს პრევენციას. საჭიროებისას, მომხმარებელს ატყობინებენ, როდის სჭირდება მას ამა თუ იმ სკრინინგული ტესტის ჩატარება, მაგალითად, მამოგრაფიისა, ძუძუს კიბოს აღმოსაჩენად. სამედიცინო პერსონალს და მომხმარებლებს შეიძლება მიეწოდოს ინფორმაცია ყოველწლიური გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის სარგებლობის და ვაქცინაციის ჩატარებისთვის საჭირო ღონისძიებების განხორციელების გზების შესახებ. სამედიცინო პერსონალს ეგზავნება სახელმძღვანელო რეკომენდაციები სადიაგნოზო ტესტებისა და მკურნალობის მეთოდების ჩატარების თაობაზე.

• ინდივიდუალიზებული ჯანდაცვის გაიდლაინები: ზოგიერთი მართული ზრუნვის ორგანიზაცია ცდილობს სპეციფიკური პრობლემების მქონე მომხმარებლების ინდენტიფიცირებას, რომლებიც კომპლექსურ სამედიცინო მომსახურებას საჭიროებენ ან აქვთ ამა თუ იმ დაავადების განვითარების რისკი. ასეთი ადამიანების ინდენტიფიკაციისთვის ორგანიზაციები პერიოდულად უგზავნიან მომხმარებლებს სპეციალურ კითხვარებს შესავსებად, აგროვებენ მონაცემებს ექიმთან ვიზიტების, სადაზღვევო გარანტიებთან დაკავშირებული პრეტენზიების შესახებ, ცნობებს აფთიაქებიდან. ეს ინფორმაცია იმისათვის გამოიყენება, რომ მომზადდეს და შემდეგ გავრცელდეს სახელმძღვანელო რეკომენდაციები მომხმარებლების ჯანმრთელობის დაცვის სპეციფიკური საჭიროებებისათვის. მაგალითად, პაციენტებს, რომლებიც იღებენ ბევრ წამალს, უგზავნიან წერილს, რომელშიც აღწერილია რამდენიმე წამლის ერთდროულ მიღებასთან დაკავშირებული რისკები. ასეთ პაციენტებს ურჩევენ მიუტანონ მათ ხელთ არსებული ყველა წამალი (რეცეპტით ან მის გარეშე შეძენილი) პირველადი ჯანდაცვის ექიმს. ეს უკანასკნელი ამოწმებს, არის თუ არა წამლები, რომლებსაც პირი იღებს, მისთვის აუცილებელი და ხომ არ არის სავარაუდო მათი ერთმანეთთან ურთიერთქმედების მავნე ზეგავლენა ჯანმრთელობაზე. ზოგჯერ ექიმს შეუძლია აღკვეთოს უსარგებლო ან მსგავსი მოქმედების წამლების მიღება, გაამარტივოს მედიკამენტებით მკურნალობის რეჟიმი, რეკომენდაციები მიაწოდოს წამლის დანიშნულების შესაბამისად მიღების მნიშვნელობის შესახებ.

• კოორდინირებული ჯანმრთელობის დაცვა: ჩანაწერები პაციენტის ვიზიტების შესახებ, სადაზღვევო ხელშეკრულებასთან დაკავშირებული პრეტენზიების შესახებ, აფთიაქებისთვის მიმართვის შესახებ უნდა ინახებოდეს ცენტრალურ მონაცემთა ბაზაში, რომელიც ხელმისაწვდომია მომსახურების გამწევი ყველა პირისა და დაწესებულებისთვის. ასეთ შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების გამწევისათვის ხელმისაწვდომია სრული სამედიცინო ინფორმაცია პაციენტის შესახებ, რაც დუბლირების, არასაჭირო ან მავნე მკურნალობის, ტესტებისა და წამლების გამოყენების თავიდან აცილების შესაძლებლობას იძლევა.

• მოხუცების სამედიცინო მომსახურება: მართული ზრუნვის ზოგიერთი სადაზღვევო სქემა სპეციალურად მოხუცებისთვის არის გამიზნული. ზოგიერთი ამ სქემებიდან კოორდინაციას უწევს სამედიცინო დახმარებაში ჩართული ყველა ჯანდაცვის პროფესიონალის მიერ მიწოდებულ მომსახურებას სხვადასხვა დაწესებულებაში (როგორიცაა საავადმყოფო, რეაბილიტაციის ან ხანგრძლივი მოვლის დაწესებულება). გარდა ამისა, მართული ზრუნვის ორგანიზაციები ცდილობენ, ხელი შეუწყონ ბინაზე სამედიცინო მომსახურებას. ამის შედეგად მოხუცები შეძლებენ, თავი აარიდონ საავადმყოფოში ან ხანგრძლივი მოვლის დაწესებულებებში დაყოვნებას. ბევრი სადაზღვევო სქემა შეიცავს წამლით სარგებლობას სპეციალური გეგმით, რომელიც კოორდინირდება სახელმწიფოს მიერ და მოიხსენიება როგორც მოხუცთა ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ნაწილი "დ". შემხსენებლები, სახელმძღვანელო რეკომენდაციები პრევენციული ღონისძიებებისთვის და ზოგიერთი მართული ზრუნვის ორგანიზაციის მიერ მოწოდებული მომსახურების კოორდინაცია განსაკუთრებით სასარგებლოა მოხუცებისათვის. აგრეთვე, ორგანიზაციებს შეუძლია გაუგზავნონ პრაქტიკოსებს გაიდლაინები იმის თაობაზე, თუ რომელი ტესტები და მკურნალობის სახეებია უფრო მეტად სასარგებლო მოხუცებისთვის და რომელი არ არის აუცილებელი ან პოტენციურად ვნების მომტანი.

წამლების საფასურის გადახდა

გამოწერილი წამლების საფასური შეიძლება დაიფაროს ჯანმრთელობის სადაზღვევო სქემებით (სახელმწიფო, დამქირავებლის მიერ სონსორირებული ან კერძო) ან რეცეპტით გასაცემი წამლების სადაზღვევო სქემებით. ამავე დროს, ბევრი სადაზღვევო სქემა წამლების საფასურს არ ფარავს. სადაზღვევო სქემები, რომლებიც ფარავენ წამლების საფასურს, განსხვავებულია, მაგრამ უმრავლესობას აქვს საერთო მახასიათებლები, სახელდობრ:

• ურეცეპტოდ გაცემული წამლების საფასური არ იფარება;

• ზოგიერთი სქემა ფარავს მხოლოდ გარკვეული წამლების საფასურს. მათ ნუსხას ფარმაკოლოგიური ფორმულარი ეწოდება. სია შეიძლება გამორიცხავდეს წამლებს, რომლებიც უფრო ძვირია, ვიდრე სხვა მსგავსი წამლები და, მათთან შედარებით, მხოლოდ მცირე უპირატესობები აქვთ. ფორმულარში შეტანილი წამლები ვარირებენ სქემიდან სქემაში;

• გამოწერილი წამლები პაციენტმა ყოველთვის თანაგადახდით უნდა შეიძინოს;

• თანაგადახდის თანხა ხშირად მეტია ბრენდულ წამლებზე, ვიდრე გენერიულზე, თუ ეკვივალენტური გენერიული წამალი მისაწვდომია;

• თუ წამალი არ არის გამოწერილი სამედიცინო მიზნით (მაგალითად, სიმელოტის ან ალოპეციის, ან მცირე კოსმეტიკური პრობლემებისთვის გამოიყენება) მისი საფასური ხშირად არ იფარება. მოხუცებისა და შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამაში მონაწილე პირებს აქვთ ამ პროგრამის "დ" ნაწილით გათვალისწინებული შეღავათებით სარგებლობის უფლება. მოხსენიებული ნაწილი ფარავს კერძო სადაზღვევო პროგრამებში მონაწილეებისთვის გამოწერილი წამლების საფასურს. ამრიგად, იმისათვის, რომ მიიღოს სარგებლობა ზემოთ მოხსენიებული პროგრამის მითითებული ნაწილისგან, პაციენტი უნდა მონაწილეობდეს კერძო დამზღვევის, მაგალითად, მართული ზრუნვის სამედიცინო დაწესებულების, რეცეპტით გასაცემი წამლების სადაზღვევო სქემაში.