ჰემორაგიული ინსულტის დროს სისხლდენა (ჰემორაგია) შეიძლება განვითარდეს ტვინში (ინტრაცერებრული ჰემორაგია) ან მის მფარავ შიგნითა და გარეთა გარსებს შორის (სუბარაქნოიდული ჰემორაგია).
ჰემორაგიული ინსულტის ორი მთავარი სახე არსებობს: ინტრაცერებრული (ტვინშიდა) და სუბარაქნოიდული სისხლდენა. თავის ქალაში სისხლდენით მიმდინარე სხვა დაავადებებია: ეპიდურული სისხლჩაქცევა და სუბდურული სისხლჩაქცევა, რომლებსაც, როგორც წესი, თავის ტრავმა იწვევს. ისინი სხვანაირი სიმპტომებით ვლინდება და ინსულტად არ ითვლება.
ინტრაცერებრული სისხლდენა
ინტრაცერებრული სისხლდენა ტვინში ვითარდება.
- ტვინშიდა სისხლდენა, როგორც წესი, ქრონიკული ჰიპერტენზიის (მაღალი არტერიული წნევის) შედეგად ვითარდება;
- პირველი სიმპტომი ხშირად ძლიერი თავის ტკივილია;
- დიაგნოზი ეფუძნება სიმპტომებს, გასინჯვისა და გამოსახულებითი კვლევების შედეგებს;
- მკურნალობა მოიცავს K ვიტამინს, გადასხმებსა და იშვიათად ოპერაციას, დაგროვილი სისხლის მოსაშორებლად.
ინსულტის შემთხვევათა 10% ინტრაცერებრული სისხლდენაა, მაგრამ ბევრად დიდია მის მიერ გამოწვეული სიკვდილიანობის პროცენტული მაჩვენებელი. 60 წელზე უფროს ასაკში სისხლდენის ეს სახე უფრო ხშირია, ვიდრე სუბარაქნოიდული.
მიზეზები
ინტრაცერებრული სისხლდენის ყველაზე ხშირი მიზეზია ქრონიკულად მაღალი არტერიული წნევის გამო პატარა არტერიების დასუსტება და გასკდომა. კოკაინისა და ამფეტამინების მოხმარებას შეუძლია დროებით გამოიწვიოს არტერიული წნევის მკვეთრი მატება და სისხლდენა. ზოგ მოხუც პაციენტში ტვინის არტერიებში პათოლოგიური ცილა, ამილოიდი გროვდება. ამას ამილოიდური ანგიოპათია ეწოდება და ასუსტებს სისხლძარღვებს, რასაც სისხლდენის განვითარება შეიძლება მოჰყვეს.
უფრო იშვიათი მიზეზებია სისხლძარღვების თანდაყოლილი პათოლოგიები, ტრავმები, სიმსივნეები, ანთება (ვასკულიტი), სისხლის შედედების დარღვევა და ანტიკოაგულანტების ძალიან მაღალი დოზით გამოყენება. სისხლდენისკენ მიდრეკილება და შედედების საწინააღმდეგო საშუალებების მიღება ზრდის სიკვდილის რისკს ინტრაცერებრული ჰემორაგიის შემთხვევაში.
სიმპტომები
ინტრაცერებრული სისხლდენა უეცრად იწყება. პაციენტთა ნახევარში პირველი სიმპტომი ძლიერი თავის ტკივილია, ხშირად რაიმე საქმიანობის დროს გამოვლენილი. თუმცა, მოხუცებში ტკივილი შეიძლება მსუბუქად შეიგრძნობოდეს ან საერთოდ არ იყოს. ტვინის ფუნქციის მოშლის სიმპტომები თანდათან ვითარდება და მძიმდება სისხლდენის მომატებასთან ერთად. ზოგი სიმპტომი, მაგ.: სისუსტე, დამბლა, მგრძნობელობის მოშლა ან დაბუჟება, სხეულის მხოლოდ ერთ მხარეს ვლინდება. შესაძლოა მეტყველება დაირღვეს ან ცნობიერების აბნევაც განვითარდეს. ზოგჯერ მხედველობა ქვეითდება ან იკარგება, თვალები სხვადასხვა მხარესაა მიმართული ან უმოძრაოა. გუგები შეიძლება ძალიან გაფართოებული ან შევიწროებული იყოს. ხშირია გულისრევა, ღებინება, გულყრა და ცნობიერების დაკარგვა და ზოგჯერ ეს წამებში ან წუთებში ხდება.
დიაგნოზი
ინტრაცერებრული ჰემორაგიის დიაგნოსტიკა სიმპტომებისა და გასინჯვის შედეგების მიხედვით ხდება. თუმცა, ასევე საჭიროა კომპიუტერული ტომოგრაფიის ან მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის გამოყენება. ორივე მათგანის მეშვეობით შეიძლება ჰემორაგიული და იშემიური ინსულტის ერთმანეთისგან გარჩევა. ასევე დგინდება, ტვინის ქსოვილი რამდენად არის დაზიანებული და ზეწოლა ხომ არაა გაზრდილი ამ ორგანოს სხვა ნაწილებზე. სისხლში შაქრის დონეც იზომება, რადგან მისი ნაკლებობა შეიძლება ინსულტისმაგვარი სიმპტომებით გამოვლინდეს.
პროგნოზი
ტვინშიდა სისხლდენა უფრო ხშირად მთავრდება სიკვდილით, ვიდრე იშემიური ინსულტი. ჰემორაგია, როგორც წესი, საკმაოდ დიდია და ტვინს ძალიან მძიმედ აზიანებს, განსაკუთრებით კი ქრონიკულად მაღალი არტერიული წნევის მქონე პაციენტებში. დიდი ზომის სისხლდენის შემთხვევათა ნახევარზე მეტი სიკვდილით სრულდება რამდენიმე დღეში. გადარჩენილებში, როგორც წესი, ცნობიერება აღდგება, მასთან ერთად დროთა განმავლობაში მოწესრიგდება ტვინის ზოგიერთი ფუნქციაც. თუმცა, უმრავლესობაში ყველა მოშლილი უნარი არასდროს აღდგება.
მკურნალობა
ინტრაცერებრული სისხლდენის მკურნალობა განსხვავდება იშემიური ინსულტის დროს მიღებულისგან. შედედების საწინააღმდეგო საშუალებები (მაგ. ჰეპარინი და ვარფარინი), თრომბის დამშლელი მედიკამენტები და ანტიაგრეგანტები (მაგ. ასპირინი) არ ინიშნება, რადგან ისინი კიდევ უფრო დაამძიმებს სისხლდენას. თუ პაციენტი ანტიკოაგულანტს იღებდა, საჭიროა მკურნალობა, რომელიც პირიქით, სისხლის თრომბის წარმოქმნას შეუწყობს ხელს:
- K ვიტამინი, როგორც წესი ვენაში
- თრომბოციტების გადასხმა
- ახალგაყინული პლაზმის გადასხმა (სისხლის წითელი უჯრედებისა და თრომბოციტების გარეშე)
- სისხლის შედედებაში მონაწილე ცილების (შედედების ფაქტორების) მსგავსი, ხელოვნურად შექმნილი ნივთიერებების შეყვანა ვენაში
ოპერაცია დაგროვილი სისხლის მოსაშორებლად და ქალასშიდა წნევის შესამცირებლად, შესაძლოა სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი იყოს, მაგრამ ამის მიუხედავად იშვიათად კეთდება, რადგან მან თავად შეიძლება დააზიანოს ტვინი. ასევე, დაგროვილი სისხლის ამოღება ზოგჯერ მეტ სისხლდენას იწვევს, მეტ დაზიანებასა და უფრო მძიმე უნარშეზღუდულობას.
თუმცა, ოპერაცია მაშინაა ხოლმე ეფექტიანი, თუ სისხლდენა ჰიპოფიზში ან ნათხემშია. ამ შემთხვევაში, გამოჯანმრთელების ალბათობა საკმაოდ დიდია.
სუბარაქნოიდული სისხლდენა
სუბარაქნოიდული ჰემორაგიის დროს სისხლდენა ვითარდება ტვინის მფარავ შიგნითა (რბილ) და შუა (არაქნოიდულ) გარსებს შორის სივრცეში (სუბარაქნოიდულ სივრცეში).
- სუბარაქნოიდული სისხლდენის ყველაზე ხშირი მიზეზი არტერიის კედლის გამობერილობის (ანევრიზმის) გასკდომაა;
- ეს, როგორც წესი, იწვევს უეცარ, უძლიერეს თავის ტკივილს, რასაც ცნობიერების ხანმოკლე დაკარგვა მოჰყვება;
- დიაგნოზის დასადასტურებლად გამოიყენება კომპიუტერული ტომოგრაფია, ზოგჯერ ლუმბალური პუნქცია და ანგიოგრაფია;
- თავის ტკივილის შესამსუბუქებლად და არტერიული წნევის დასარეგულირებლად მედიკამენტები გამოიყენება, სისხლდენის შესაჩერებლად კი – ოპერაცია.
სუბარაქნოიდული სისხლდენა სიცოცხლისთვის სახიფათო მდგომარეობაა, რომელსაც სწრაფად შეუძლია გამოიწვიოს ძალიან მძიმე, სამუდამო უნარშეზღუდულობა. ეს ინსულტის ერთადერთი სახეა, რომელიც ქალებში უფრო ხშირია, ვიდრე მამაკაცებში.
მიზეზები
სუბარაქნოიდული სისხლდენის მიზეზი ხშირად თავის ტრავმაა. თუმცა, ამ დროს სიმპტომები სხვანაირია და ეს ინსულტად არ ითვლება.
სუბარაქნოიდული სისხლდენა მხოლოდ მაშინ არის ინსულტი, თუ იგი სპონტანურად, "თავისით" ხდება – ანუ არა რაიმე გარეგანი ძალის მოქმედების, მაგ.: ავარიის ან დაცემის გამო. სპონტანურ სისხლდენას, როგორც წესი, თავის ტვინის არტერიის ანევრიზმის უეცარი გასკდომა იწვევს. ანევრიზმა სისხლძარღვის დასუსტებული კედლის გამობერილობაა და ძირითადად არტერიების დატოტვის ადგილებში გვხვდება. იგი შეიძლება იყოს თანდაყოლილი ან მერე განვითარდეს, წლების მანძილზე მაღალი არტერიული წნევის მიერ არტერიის კედლის დასუსტების შედეგად. სუბარაქნოიდული სისხლდენების უდიდესი ნაწილი თანდაყოლილი ანევრიზმების გასკდომისას ვითარდება.
უფრო იშვიათად, ინსულტის ამ სახეობას იწვევს არტერიებსა და ვენებს შორის არსებული პათოლოგიური კავშირის (არტერიოვენური მალფორმაციის) გასკდომა ტვინში ან მის გარშემო. ესეც შეიძლება იყოს თანდაყოლილი, მაგრამ მხოლოდ სიმპტომების გამოვლენის დროს ისმება დიაგნოზი. იშვიათად, გულის ინფიცირებულ სარქველზე თრომბი წარმოიქმნება, სისხლით გადაიტანება (ემბოლად იქცევა) ტვინის მკვებავ არტერიაში და მის ანთებას იწვევს. ამის გამო კი სისხლძარღვის კედელი შეიძლება დასუსტდეს და გასკდეს.
სიმპტომები
გასკდომამდე ანევრიზმა, როგორც წესი, სიმპტომებს არ იწვევს, თუ რომელიმე ნერვს არ დააწვა ან ცოტა სისხლმა არ გამოჟონა ცოტა ხნით ადრე გახეთქვამდე (რაც შემდეგ თავის ტკივილით ვლინდება). გამაფრთხილებელი ნიშნებია:
- თავის ტკივილი, რომელიც უეცრად იწყება და უჩვეულოდ ძლიერია (ზოგჯერ მეხის დაცემისმაგვარსაც უწოდებენ)
- სახის ან თვალის ტკივილი
- მხედველობის გაორება
- პერიფერიული მხედველობის დაკარგვა
ეს გამაფრთხილებელი ნიშნები შეიძლება გასკდომამდე რამდენიმე წამით ან კვირით ადრე გამოვლინდეს. თუკი ადამიანს უჩვეულო თავის ტკივილი დაეწყო, აუცილებლად უნდა მიმართოს ექიმს.
ანევრიზმის გახეთქვა იწვევს უეცარ, ძლიერ თავის ტკივილს, რომელიც რამდენიმე წამში აღწევს პიკს. ამას ცნობიერების ხანმოკლედ დაკარგვა მოჰყვება ხშირად. ადამიანთა ნახევარი საავადმყოფოში მისვლამდე იღუპება, ნაწილი კი კომაში ან უგონოდაა. ზოგი გონს მოდის, თუმცა გაბრუება და ძილიანობა აქვს, ხანდახან მოუსვენრობაც. რამდენიმე საათში ან წუთში ეს მდგომარეობა ისევ მეორდება ან შეიძლება ადამიანმა გონება დაკარგოს და მისი გამოფხიზლება ძალიან ძნელი იყოს. 24 საათში ტვინის გარშემო დაგროვილი სისხლი და თავ-ზურგტვინის სითხე აღიზიანებს ამ ორგანოს მფარავ გარსებს, რაც კისრის დაჭიმულობას, თავის ტკივილის გახანგრძლივებას, ხშირად ღებინებას, თავბრუხვევასა და წელის ტკივილს იწვევს. გულისცემისა და სუნთქვის სიხშირე მალ-მალე ცვალებადობს და ხშირად გულყრებიც ვითარდება. პაციენტთა 25%-ს აქვს ტვინის სპეციფიკური უბნის დაზიანების სიმპტომები, მაგალითად:
- სისუსტე ან დამბლა სხეულის ცალ მხარეს (ყველაზე ხშირია)
- მგრძნობელობის დაკარგვა სხეულის ცალ მხარეს
- მეტყველებისა და სხვისი ლაპარაკის გაგების გაძნელება (აფაზია)
რამდენიმე წუთში ან საათში შეიძლება განვითარდეს და სამუდამოდ დარჩეს მძიმე უნარშეზღუდულობა. ცხელება ხშირია პირველი 5-10 დღის განმავლობაში.
სუბარაქნოიდულ სისხლდენას შესაძლოა რამდენიმე სერიოზული გართულება მოჰყვეს თან:
- ჰიდროცეფალია: ჩაქცეული სისხლი შეიძლება 24 საათში შედედდეს. ეს კოლტი ხელს შეუშლის ტვინის გარშემო არსებულ თავ-ზურგტვინის სითხეს გადინებაში. შედეგად, ტვინში სისხლი გროვდება და ქალასშიდა წნევას ზრდის. ჰიდროცეფალიამ შეიძლება ხელი შეუწყოს ისეთი სიმპტომების გამოვლენას, როგორიცაა თავის ტკივილი, ძილიანობა, ცნობიერების აბნევა, გულისრევა, ღებინება და ასევე, გაზარდოს კომისა და სიკვდილის რისკი.
- სისხლძარღვების სპაზმი: სისხლდენიდან დაახლოებით 3-10 დღის შემდეგ ზოგჯერ ტვინის არტერიები ვიწროვდება (სპაზმი), რის გამოც ამ ორგანოს უფრო ნაკლები სისხლი მიეწოდება. შედეგად, ჟანგბადის ნაკლებობის გამო ქსოვილები იღუპება, ისევე, როგორც იშემიური ინსულტის დროს. სისხლძარღვების სპაზმი იწვევს იშემიური ინსულტის სიმპტომებს: სისუსტეს ან მგრძნობელობის დაკარგვას სხეულის ცალ მხარეს, მეტყველებისა და სხვისი ლაპარაკის გაგების გაძნელებას, ვერტიგოსა და კოორდინაციის მოშლას.
- მეორედ გასკდომა: ზოგჯერ, სისხლძარღვი მეორედაც სკდება, ხშირად პირველიდან ერთი კვირის განმავლობაში.
დიაგნოზი
თუ ადამიანს უეცრად დაეწყო ძლიერი თავის ტკივილი, რომელიც რამდენიმე წამში აღწევს ინტენსივობის მწვერვალს და ამას თან ახლავს ინსულტის რაიმე სიმპტომი, აუცილებელია მაშინვე საავადმყოფოში წასვლა. სისხლდენის აღმოსაჩენად კომპიუტერული ტომოგრაფია კეთდება. თუ დიაგნოზი ამის შემდეგაც გაურკვეველია ან კტ-ის გადაღება ვერ ხერხდება, ლუმბალური პუნქცია ტარდება. მისი მეშვეობით შესაძლებელია თავ-ზურგტვინის სითხეში სისხლის აღმოჩენა. ეს კვლევა არ კეთდება, თუ ექიმს ეჭვი აქვს, რომ ქალასშიდა წნევა გაზრდილია. დიაგნოზის დასადასტურებლად და სისხლდენის გამომწვევი ანევრიზმის ან არტერიოვენური მალფორმაციის ადგილმდებარეობის დასადგენად, რაც შეიძლება მალე კეთდება თავის ტვინის ანგიოგრაფია. ამის ნაცვლად შესაძლოა მაგნიტურ-რეზონანსული ანგიოგრაფია ან კტ ანგიოგრაფია დაინიშნოს.
პროგნოზი
ადამიანთა 35% იღუპება ანევრიზმის გასკდომით გამოწვეული სუბარაქნოიდული სისხლდენისას, რადგან ეს ძალიან ფართოდ აზიანებს ტვინს. 15% რამდენიმე კვირაში გარდაიცვლება, მეორეჯერ გასკდომის შედეგად განვითარებული სისხლდენით. მათ 6 თვის მანძილზე გადარჩენის შემთხვევაში, ანევრიზმის ოპერაციის გარეშე ხელახალი გასკდომის 3%-იანი შანსი აქვთ ყოველწლიურად. პროგნოზი უკეთესია, როცა მიზეზი არტერიოვენური მალფორმაციაა. ზოგჯერ სისხლდენას პატარა დაზიანება იწვევს, რომლის აღმოჩენაც ვერ ხერხდება თავის ტვინის ანგიოგრაფიით, რადგან ის უკვე შეხორცებულია. ასეთ დროს პროგნოზი ძალიან კარგია.
ზოგ შემთხვევაში სუბარაქნოიდული სისხლდენის შემდეგ შემეცნებითი და ფიზიკური უნარები სრულიად აღდგება, ან მათი უმრავლესობა მაინც. თუმცა, ბევრ პაციენტს რჩება სისუსტე, დამბლა, მგრძნობელობის დაკარგვა სხეულის ცალ მხარეს და აფაზია.
მკურნალობა
სუბარაქნოიდული სისხლდენის სავარაუდოდ არსებობის დროსაც კი აუცილებელია ადამიანის ჰოსპიტალიზაცია. საჭიროა წოლითი რეჟიმი ყველანაირი დატვირთვის გარეშე. თავის ძლიერი ტკივილის გასაყუჩებლად პაციენტს ეძლევა ოპიოიდები (და არა ასპირინი ან სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, რომლებსაც სისხლდენის დამძიმება შეუძლია). ასევე საჭიროა განავლის გამათხელებლის დანიშვნა, რათა კუჭის მოქმედების დროს გაჭინთვა არ გახდეს საჭირო. ნიმოდიპინი, კალციუმის არხების ბლოკერი, ინიშნება სისხლძარღვების სპაზმის და შესაბამისად – იშემიური ინსულტის თავიდან ასაცილებლად. არტერიული წნევა საკმარისად დაბალი უნდა იყოს იმისთვის, რომ შემდგომი სისხლდენა არ დაიწყოს და საკმარისად მაღალი იმისთვის, რომ ტვინის დაზიანებულ ნაწილებს მაინც მიეწოდოს სისხლი. ამისთვის ექიმი შესაბამის მედიკამენტებს დანიშნავს და გააკონტროლებს ვენაში გადასხმული სითხის რაოდენობას. ზოგჯერ ტვინში პატარა მილი, შუნტი თავსდება, რათა თავ-ზურგტვინის სითხემ მასში იდინოს. სითხის რაოდენობის შემცირება აქვეითებს ქალასშიდა წნევას და თავიდან გვაცილებს ჰიდროცეფალიას.
ანევრიზმის არსებობის შემთხვევაში, ქირურგიული პროცედურა კეთდება, რომლის მიზანია მისი კედლების გამოცალკევება, ჩაკეტვა ან არტერიის სუსტი კედლების გამაგრება, რათა შემცირდეს მოგვიანებით სასიკვდილო სისხლდენის განვითარების რისკი. ეს პროცედურები საკმაოდ რთულია და იმის მიუხედავად, თუ რომელი ხერხი გამოიყენება, სიკვდილის რისკი დიდია, განსაკუთრებით კი სტუპორის ან კომის დროს. ოპერაციისთვის საუკეთესო დრო საკამათოა და ინდივიდუალურად უნდა გადაწყდეს ყოველი პაციენტისთვის. ნეიროქირურგთა უმრავლესობა თვლის, რომ ეს სიმპტომების დაწყებიდან 24 საათში უნდა მოხდეს, სანამ ჰიდროცეფალია ან სისხლძარღვების სპაზმი განვითარდება. თუ ოპერაცია ასე სწრაფად ვერ ჩატარდება, პროცედურა შეიძლება 10 დღით გადაიდოს, რათა რისკები შემცირდეს, მაგრამ ამ შემთხვევაში უფრო დიდია სისხლდენის განმეორების ალბათობა, რადგან მოცდის პერიოდია გრძელი.
ნეიროენდოვასკულური ქირურგია ხშირად გამოიყენება და მოიცავს ანევრიზმაში სპეციალური მავთულის გორგლის შეტანას. ეს არტერიაში ჩადგმული და ანევრიზმამდე შეყვანილი კათეტერის მეშვეობით ხდება, შესაბამისად, საჭირო არ არის თავის ქალას გახსნა. გორგალი ანელებს ანევრიზმაში სისხლის მოძრაობის სიჩქარეს, რაც ხელს უწყობს თრომბის წარმოქმნას. თრომბი "ჩაკეტავს" სისხლძარღვის კედლის გამობერილობას და იგი აღარც გასკდება. ნეიროენდოვასკულური ქირურგია შეიძლება თავის ტვინის ანგიოგრაფიასთან ერთად ჩატარდეს, ანევრიზმის დიაგნოსტირების დროს.
უფრო იშვიათად, ანევრიზმაზე მეტალის მომჭერი ედება (ანევრიზმის კლიპირება), რაც ხელს უშლის მასში სისხლის შესვლას და გასკდომის რისკიც აღარ არსებობს. მომჭერს სამუდამოდ ტოვებენ ქალაში. 15-20 წლის წინ ჩაყენებული მომჭერები მეტალისაა, მათზე მაგნიტური ველი მოქმედებს და შეიძლება გადაადგილდეს კიდეც მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის დროს (მრტ). პაციენტმა მათი არსებობის შესახებ წინასწარ უნდა შეატყობინოს ექიმს. უფრო ახალ მომჭერებზე მაგნიტური ველი არ მოქმედებს.